Endodontia Interdisciplinar

Originalmente publicado no portal Dentistry Today
Interdisciplinary Endodontics
pelo Dr. John West

INTRODUÇÃO

Dentes tratados endodonticamente podem ser o elo mais fraco no plano de diagnóstico e de tratamento estético/restaurativo. Eles também podem ser o elo perdido entre o sucesso e a falha do plano de tratamento interdisciplinar.
Nesta segunda década do século XXI, nós nascemos da mais modesta posição biológica: quando a causa de uma doença é removida, a própria doença desaparece. A doença não pode produzir patologia contínua, porque ela simplesmente desapareceu!¹ E não apenas a doença, mas os resultados dela também não se sustentam sem a causa. É simples assim. Nós, como dentistas, somos cuidadores desse princípio biológico. E, ainda assim, nós às vezes nos esquecemos. Esquecemos porque é fácil. Esquecemos porque é difícil. Esquecemos porque podemos estar pensando em nós mesmos, e não no paciente. Esquecemos porque é conveniente. Esquecemos porque falhamos em fazer a coisa certa.

FAZENDO A COISA CERTA

Eu escolhi essas 5 apresentações de pacientes endodônticos interdisciplinares, previsíveis e de longo prazo como exemplos de como fazer a coisa certa. Todos os registros de atendimento continuado dos pacientes são de 18 a 26 anos após o tratamento. Eles podem não ter sido os mais seguros, os mais fáceis ou os mais clinicamente produtivos, mas eles foram os planos de tratamento corretos para a época. Hoje, a tendência narrativa é “remover e substituir” dentes endodonticamente doentes em caso de dúvida.² Meu objetivo é que esses 5 exemplos sirvam como um lembrete de que, no planejamento de tratamentos endodônticos interdisciplinares, a resposta “sempre” é facilmente encontrada para a pergunta “o que eu faria se fosse eu?”. Estou convencido de que depois de revisar as opções desses 5 pacientes e considerando que as técnicas endodônticas podem ser dominadas por qualquer dentista que queira aprender as habilidades endodônticas, o leitor terá uma nova apreciação da capacidade de cura ou prevenções de lesões a longo prazo, de origem endodôntica. E eu afirmo que se o leitor fosse o paciente de algum desses exemplos, ele ou ela teria escolhido a mesma opção que o próprio paciente. O planejamento interdisciplinar do tratamento endodôntico que foi escolhido por cada paciente foi a coisa certa para o paciente, para o dentista e para a odontologia. Fazer as escolhas é, para mim, a marca registrada de um verdadeiro cuidador. 3, 4

O planejamento do tratamento interdisciplinar endodôntico para cada um dos 5 pacientes exemplificados foi baseado em 3 considerações: (1) biologia, (2) estrutura, e (3) estética. Especificamente, os portais de saída do sistema de canal radicular podem ser previsivelmente limpos e selados tanto não-cirurgicamente quanto cirurgicamente? A condição periodontal é ou pode vir a ser saudável? Estruturalmente, há largura de ponteira e altura de ponteira suficiente? Há pelo menos 4.0 mm de altura do osso para a altura da ponteira? Esteticamente, o dente envolvido endodonticamente melhora a estética dentária? E, caso contrário, ela pode vir a melhorar?

Figura 1a. O sorriso do paciente 8 anos antes do acidente de carro, quando que ele perdeu o No. 9.

Figura 1b. O traçador do trato sinusal apareceu um ano depois da colocação da terceira ponte.

Figura 1c. Radiografia do cone de guta-percha traçando o trato sinusal até a raiz mesial média do nº 8.

Figura 1d. Radiografia periapical dos pilares nº. 10 e 11. A teste da polpa do nº 10 deu não-vital.

Figura 1e. Removedor de coroa e ponte CORONAflex (KaVo).

Figura 1f. A ponte foi removida com CORONAflex. Fio dental foi amarrado à ponte para segurança na remoção.

Figura 1g. Dente previamente preparado.

Figura 1h. Um downpack com portais laterais e apicais de saída (PDSs) visivelmente obturados..

Figura 1i. Selador extrudado do trato sinusal; excedente removido posteriormente com uma gaze 2×2.

Figura 1j. Radiografia pós-tratamento.

Figura 1k. Uma imagem 22 anos após o tratamento, mostrando LOEs laterais e apicais do nº 8 cicatrizadas.

Figura 1l. A LOE nº 10 cicatrizada.

Figure 1m. Trato sinusal facial cicatrizado no nº 8.

Figure 2a. Sorriso da paciente antes do tratamento.

Figura 2b. Níveis gengivais desiguais.

Figura 2c. Imagem periapical de um traçador do trato sinusal até a porção lateral distal do sistema de canais radiculares.

Figura 2d. A lima ortodôntica nº 6 foi posicionada.

Figura 2e. A borracha foi retraída, revelando a lima penetrando pela gengiva.

Figura 2f. Pós-tratamento não-cirúrgico endodôntico.

Figura 2g. Após 23 anos de tratamento do dente nº 8, e depois do nº 10.

RELATOS DE CASO

Caso 1

Uma paciente teve um trato sinusal residual traçado até a parede lateral do incisivo central superior direito após uma terceira tentativa de ponte (finalmente estética).

Considerações biológicas: Qual é o status pulpar do abutment múltiplo? A anatomia sub-preenchida do dente nº 8 pode ser tratada cirurgicamente e ainda selar todos os PDSs (portais de saída) que poderiam estar inacessíveis? O pino pode ser removido de forma não cirúrgica? E a anatomia com preenchimento insuficiente pode ser descoberta, limpa e obturada com sucesso? A condição periodontal é saudável?

Considerações estruturais: A PPF (Prótese parcial fixa) pode ser removida sem quebrar os dentes ou danificar a PPF? Observe que a PPF foi cimentada (não colada) com cimento de fosfato de zinco. O pino pode ser removido sem afetar a férula?

Considerações Estéticas: Se a cirurgia endodôntica fosse escolhida, cicatrizes ou triângulos pretos poderiam ser fatores de risco? Com uma linha de sorriso alta, entretanto, a cirurgia não era contra-indicada. Se a cirurgia for feita para o dente 8, o que fazer a respeito da polpa não vital do dente 10? A necessidade de acessar através da PPF ou de remover a PPF já existe. E quanto à remoção e implantes? O paciente adorou a ponte, pois era a terceira tentativa de acertar o sorriso novamente após o acidente de carro. Ele não tinha interesse em outra ponte ou implantes e entendeu que um plano de tratamento interdisciplinar não cirúrgico era a solução mais previsível, mas não totalmente isenta de perigo.

Planejamento e sequenciamento do tratamento interdisciplinar: O plano era remover a ponte com sucesso, e para realização de retratamento endodôntico não cirúrgico do dente nº 8 e tratamento endodôntico não cirúrgico do dente nº 10. A ponte seria cimentada permanentemente após evidência de cura do trato sinusal (Figura 1).

Caso 2

A paciente passou anteriormente por vários acidentes com os seus dentes maxilares anteriores, e apresentou um trato sinusal no dente nº 8.

Considerações biológicas: Seria o tratamento endodôntico não cirúrgico ou cirúrgico mais previsível, visto que um PDS lateral poderia ser não apenas lateral, mas também em direção ao palato, tornando-o cirurgicamente inacessível para preparo e obturação? A paciente considerava ser modelo algum dia e não queria correr o risco de cicatrizes cirúrgicas de qualquer tipo.

Considerações estruturais: uma abordagem não cirúrgica poderia preservar a férula?

Considerações estéticas: Havia uma linha de sorriso desnivelada, que a paciente queria que fosse corrigida. Tanto ortodontista quanto o protesista concordaram em dar sequência a seus tratamentos assim que o estado endodôntico do incisivo central superior direito fosse conhecido.

Planejamento e sequenciamento interdisciplinar: Após o retratamento endodôntico não cirúrgico do dente nº 8, foi realizado o tratamento ortodôntico para alinhar os dentes e corrigir os níveis gengivais do dente nº 8. O tratamento odontológico restaurador estético foi realizado, conforme necessário (Figura 2).

Figura 2h. Restauração no presente.

Figura 2i. A paciente ficou satisfeita com o seu sorriso, e a melhora na auto-estima deu a ela uma nova confiança.

Figura 3a. Radiografia pré-tratamento do incisivo central superior direito.

Figura 3b. Foto pré-operatória, mostrando uma área gengival escura.

Figura 3c. Close da área gengival escura. A paciente queria melhorar o formato da coroa.

Figura 3d. A coroa foi removida.

Figura 3e. Closeup do provável selador, cone de prata e pós-coloração.

Figura 3f. O pino foi removido.

Figura 3g. O cone de prata foi removido.

Figura 3h. O preparo de fluxo restritivo confirmado pela modelagem rotatória.

Figura 3i. O sistema de canal radicular limpo.

Figura 3j. O encaixe do cone

Figura 3k. Pós-tratamento e colocação de uma barreira para clareamento seguro

Figura 3l. Melhora na cor da raiz gengival após clareamento.

Figura 3m. Close da cor da coroa gengival.

Figura 3n. Tratamento pós-endodôntico.

Figura 3o. O tratamento final, a longo prazo, 18 ou mais anos depois.

Figura 4a. Radiografia pré-tratamento.

Figura 4b. Sondagem profunda na base da perfuração do acesso mesial.

Figura 4c. Erupção ortodôntica forçada.

Caso 3

A paciente apresentava sensibilidade à percussão e toque no dente nº 8. Ela também queria remover a “área preta entre o dente e a gengiva”. Seu dentista achou que poderia cobrir o halo escuro com uma nova coroa, mas solicitou clareamento interno para eliminar a possibilidade de um reflexo escuro na gengiva mesmo com uma nova coroa.

Considerações biológicas: Uma LOE (lesão de origem endodôntica) radicular persistente devido ao provável vazamento coronal e quebra do selo do cone de prata e obturação do selador estavam presentes.

Considerações estruturais: Dar forma à preparação endodôntica, preservando a largura radicular e a férula.

Considerações estruturais: Modelar a preparação endodôntica, preservando a largura da raiz e a ponteira.

Considerações estéticas: Clareamento interno, seguido de uma nova coroa, uma vez que os sintomas endodônticos estivessem ausentes.

Planejamento e Sequenciamento Interdisciplinar: Foram realizados retratamento endodôntico não cirúrgico de forma bem-sucedida, e clareamento interno seguro, e uma nova coroa foi colocada (Figura 3).

Caso 4

Um dentista criou acidentalmente uma perfuração mesial durante o acesso endodôntico. O dentista e o paciente necessitavam de uma avaliação interdisciplinar. Como os implantes ainda não eram comuns quando esse paciente se apresentou, há 27 anos atrás, as opções eram extrair e colocar uma PPF ou tentar salvar o dente. Embora a avaliação ortodôntica sugerisse a possível remoção do dente nº 12, seguida do alinhamento ortodôntico, o paciente absolutamente não queria uma ortodontia completa. Ele queria “consertar este dente”.

Considerações biológicas: Selar o sistema de canal radicular de maneira não cirúrgica. Correção de bolsa periodontal com recontorno ósseo, seguida de erupção ortodôntica forçada para criar 4 mm da altura do osso à altura da férula. Uma restauração final e apropriada da forma foi necessária para permitir o controle fácil da placa.

Considerações estruturais: Nenhuma com endodontia não cirúrgica.

Considerações estéticas: O perfil de emergência deve parecer suficientemente natural.

Planejamento e sequenciamento interdisciplinar: Endodontia não cirúrgica bem-sucedida, erupção ortodôntica forçada, recontorno ósseo e odontologia restauradora (Figura 4).

Caso 5

O paciente apresentou um trato sinusal e recuo do tecido gengival no dente nº 8.

Considerações biológicas: a endodôntica não cirúrgica pode ser previsivelmente bem-sucedida se o cone de prata for removido e se o segmento apical do dente e a seção do cone de prata permanecerem sem patologia?

Considerações sobre a estrutura: Nenhuma, se a terceira regra puder ser alcançada (ou seja, a formatação máxima do canal não deve exceder um terço da largura da raiz, em qualquer nível).

Considerações Estéticas: Os níveis gengivais podem ser corrigidos por meio de um enxerto de tecido conjuntivo, uma vez que o trato sinusal esteja curado?

Planejamento e Sequenciamento Interdisciplinar: Tratamento endodôntico não cirúrgico na secção coronal do dente nº 8. Após a comprovação da cicatrização do trato sinusal, foi realizado enxerto de tecido conjuntivo para correção dos níveis de tecido (Figura 5).

Figura 4d. Recontorno ósseo periodontal.

Figura 4e. Endodontia e restauração finalizadas.

Figura 4f. Consulta 26 anos após o tratamento.

Figura 5a. Foto do pré-tratamento, mostrando o traçador do trato sinusal em direção à extremidade da raiz.

Figura 5b. Sondagem DLM (Dentro dos limites normais), mas a recessão gengival está presente.

Figura 5c. Imagem pós-tratamento.

Figura 5d. Área periapical pós-tratamento.

Figura 5e. 19 anos após o tratamento.

Figura 5f. A estética dos níveis gengivais foi restaurada.

COMENTÁRIOS FINAIS

Nós escolheríamos esses mesmos planos de tratamento endodônticos interdisciplinares hoje em dia?

A resposta é sim, já que os implantes ainda estavam se tornando convencionais quando esses pacientes foram tratados. Não obstante, mesmo hoje em dia, a arte de salvar dentes comprometidos (particularmente dentes tratados endodonticamente) pode parecer uma arte perdida. Entretanto, em mãos apropriadas, com planejamento interdisciplinar e diagnóstico consensual, essa arte e ciência está viva, e bastante.

O planejamento endodôntico interdisciplinar dá aos pacientes um caminho melhor, o caminho certo para eles. É a coisa certa!

A frase seguinte, do autor M. H. McKee, talvez resuma melhor a lição desse artigo: “Sabedoria é conhecer o caminho certo a escolher… integridade é seguí-lo”.

Colaborações do caso

O autor gostaria de dar os créditos aos seguintes colaboradores pelos estudos de caso acima:

Figura 1. Endodontista: Dr. John West, Tacoma, Wash.
Figura 2. Endodontista: Dr. John West; ortodontista: Dr. Vince Kokich Jr, Tacoma; prostodontista: Dr. Gregg Kinzer, Seattle.
Figura 3. Endodontista: Dr. John West; dentista restaurador: Dr. Karl Smith, Tacoma.
Figura 4. Endodontista: Dr. John West; ortodontista: Dr. Vince Kokich Sr, Tacoma; periodontista: Dr. Dave Mathews, Tacoma; dentista restaurador: Dr. Ralph O’Connor, Tacoma.
Figura 5. Endodontista: Dr. John West; periodontista: Dr. Jim Janakievski, Tacoma.

Referências

1. Schilder H. Cleaning and shaping the root canal. Dent Clin North Am. 1974;18:269-296.
2. West J. Implants versus endodontics: “As the pendulum swings.” Dent Today. 2014;33:10-12.
3. West JD. Endodontic predictability—“Restore or remove: How do I choose?” In: Cohen M, ed. Interdisciplinary Treatment Planning: Principles, Design, Implementation. Hanover Park, IL: Quintessence Publishing; 2008:123-164.
4. West J. Endodontic update 2006. J Esthet Restor Dent. 2006;18:280-300.

O Dr. West recebeu seu diploma de DCD (Doutor Cirurgião Dentista) da Universidade de Washington, onde ele é professor afiliado. Ele é fundador e diretor do Centro de Endodontia, em Tacoma., Wash, e instrutor clínico na Universidade de Boston, onde recebeu seu diploma MCO (Mestre de Ciência em Odontologia) e foi condecorado com o prêmio Distinguished Alumni. O Dr. West está em consultório endodôntico particular em Tacoma. Dr. West pode ser contatado em johnwest@centerforendodontics.com.

Divulgação: O Dr. West não faz divulgações.

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O que são regeneração endodôntica e crioterapia da polpa vital?

Originalmente publicado no portal Dentistry Today
Reassessing Current Endodontic Treatment
pelos Drs. James Bahcall, Qian Xie, Mark Baker, e Steve Weeks

INTRODUÇÃO

No mundo dos negócios norte-americano, existe o termo “tarefa a ser cumprida” (“job to be done”).[1] Esse conceito se refere a como um consumidor adquire um produto ou serviço. Uma “tarefa” é um problema que uma pessoa está tentando resolver. Na realidade, um consumidor não compra realmente um produto ou serviço, mas sim o “aluga” para realizar uma “tarefa”. Quando se trata de atendimento odontológico, especificamente tratamento endodôntico, um dentista precisa “contratar” produtos (instrumentos) e técnicas (serviços) específicos que o capacitem a tratar adequadamente seu paciente (ou seja, a “tarefa a ser cumprida”). Por outro lado, um paciente normalmente vai ao consultório ou clínica de um dentista com sua própria “tarefa a ser cumprida” que é: “me ajude a eliminar essa dor de dente que está doendo tanto que me manteve acordado nas últimas noites.” O paciente então “contrata” um dentista para fornecer um tratamento (serviço) que elimine sua dor de dente.

O arsenal clínico atual e as técnicas usadas em tratamentos endodônticos que nós “contratamos” para preparar os sistemas de canal radicular melhoraram significativamente os resultados dos nossos pacientes (a “tarefa a ser cumprida”).[2] Vimos limas endodônticas mudarem de forma, taper, e tipo de metal (ou seja, de aço inox para NiTi), [3] junto com uma de suas mudanças mais significativas: a evolução de instrumentação manual para rotatória. Além disso, temos um melhor entendimento de que o preparo do canal endodôntico envolve um processo quimomecânico. A parte mecânica é o uso de limas e a parte quimio do processo é o uso de medicamentos como ácido etilenodiaminotetracético (EDTA), clorexidina e hidróxido de cálcio (Ca[OH]2) em conjunto com hipoclorito de sódio (NaOCl). [4-6] Avanços na visualização por meio de lupas, microscópios e / ou endoscópios proporcionaram ao clínico um melhor ponto de vista visual para a preparação do canal.[7,8] Outros avanços em localizadores apicais, radiografia e TCFC também permitiram aos clínicos compreender melhor as morfologias dos canais radiculares que estão tratando.[9,10] No entanto, mesmo com todos os avanços atuais no preparo endodôntico do canal, nós ainda não abordamos consistentemente o tratamento da polpa vital, as variações de morfologia do canal, os debris residuais do canal, a manutenção do comprimento de trabalho correto, e a redução de erros de procedimento durante a obturação do canal. Parte desse problema se deve ao fato de que, no tratamento endodôntico, o dentista não vê diretamente toda a complexidade da anatomia radicular que está tratando. Em vez disso, ela ou ele precisa contar com radiografias 2-D que representam o canal biológico 3-D. No entanto, mesmo com o advento do uso de TCFC (CBCT) em endodontia, que fornece uma imagem mais 3-D do canal [9] a morfologia do canal que ela revela ainda oferece um desafio para que o clínico possa preparar adequadamente de maneira quimomecânica um sistema de canal radicular.

Enquanto dentistas, somos continuamente inundados com novos sistemas rotatórias de limas NiTi. Os fabricantes de limas endodônticas estão sempre tentando atender à nossa necessidade clínica de tornar o preparo do canal o mais simples e eficaz possível usando o menor número de limas. Infelizmente, todos essas novas limas têm uma falha: a incapacidade de preparar canais anatomicamente. Portanto, clinicamente, as limas por si só ainda não abordam o problema básico de debridar adequadamente um sistema de canal radicular.[11] A razão para isso é que as limas rotatórias de NiTi permanecem centralizadas em um canal durante a rotação e, portanto, não entram em contato com as paredes dentinárias que possuem várias invaginações ou irregularidades.[12,13] O motivo pelo qual os dentistas precisam se preocupar com os debris residuais deixados em um canal após o preparo é que esses debris orgânicos e inorgânicos foram associados ao insucesso do tratamento endodôntico. Em um estudo de Lin et al, [14] verificou-se que o principal fator associado ao insucesso endodôntico é a persistência de uma infecção bacteriana no espaço do canal ou região perirradicular.

Além de todos os desafios morfológicos físicos que enfrentamos na preparação adequada de um canal, também existem desafios quantitativos. Não é incomum que um dentista tenha dificuldades durante o tratamento endodôntico no sentido de determinar e manter o comprimento de trabalho adequado ao longo do preparo do canal e no sentido de determinar o tamanho apical correto para alargar um canal. Isso tudo é concluído sem transportar, abrir ou perfurar o canal.[15]

Surge então a questão: como podemos preparar um canal radicular abordando a morfologia natural de um canal e os debris residuais do canal, eliminando alguns dos desafios quantitativos de instrumentação, e reduzindo erros de procedimento com obturação (transbordamento) enquanto obtemos melhores resultados nos tratamentos?

Para começar esse processo da busca por uma solução dos nossos desafios atuais de preparo e obturação de canal radicular, precisamos primeiro pensar mais como um médico do que como um dentista! Isso pode parecer fora da caixa, mas na realidade, não é. Se um médico realizasse um tratamento de canal, ele ou ela não se prenderia tanto a todas as avaliações quantitativas pelas quais nós, como dentistas, ficamos obcecados. Os médicos olhariam para isso de forma mais qualitativa, da mesma maneira como realizam muitas das cirurgias comuns (cirurgia ortopédica, cirurgia geral, cirurgia plástica, etc.). Ao realizar o tratamento endodôntico, um médico removeria o tecido pulpar inflamado ou infectado, preservando o máximo possível da morfologia natural do canal. Ele ou ela não se preocuparia tanto com os tapers do diâmetro do canal, medições de 0,5 mm, etc. Por fim, ele ou ela também pensaria em realizar o tratamento endodôntico com uma abordagem mais biológica.

 

ENDODONTIA BIOATIVA

Como dentistas pensando agora como “médicos orais”, entendemos melhor que a direção futura da endodontia é a endodontia bioativa. Por definição, bioativo significa ter um efeito biológico. O tratamento endodôntico bioativo pode ser obtido tanto por meio de crioterapia da polpa vital quanto por meio de regeneração endodôntica. A crioterapia da polpa vital integra o uso de gelo estéril (crioterapia) em conjunto com EDTA, biocerâmicos (BCs) e materiais restauradores no tecido pulpar que foi exposto ou indiretamente exposto devido a uma lesão de cárie (Figura 1). A regeneração endodôntica demonstrou oferecer uma abordagem mais biológica ao tratamento endodôntico convencional do que a metodologia clínica atual. Este procedimento pode ser feito tanto em polpas vitais quanto em polpas necrosadas de dentes permanentes imaturos e maduros. A regeneração endodôntica usa sangue perirradicular para preencher um canal preparado e, assim, elimina o uso de técnicas de condensação vertical a quente e lateral a frio, juntamente com materiais para a obturação do canal à base de transportadores (Figura 2). Os tecidos gerados nos canais após um procedimento endodôntico regenerativo demonstraram ser tecidos semelhantes a cimento, osso e ligamento periodontal com vasos sanguíneos e nervos. Embora esses tecidos não sejam tecido pulpar verdadeiro, eles são o próprio tecido vital do hospedeiro, em oposição a materiais de obturação estranhos (guta-percha e selador) .[16]

CRIOTERAPIA DA POLPA VITAL

Houve uma mudança de paradigma na terapia da polpa vital nos últimos 3 a 5 anos. Antes disso, o tratamento da polpa vital costumava ser visto como um procedimento pulpar temporário, em vez de permanente.[17] Ao avaliar a técnica “old school” para terapia da polpa vital, ela era feita usando NaOCl, Ca(OH)2, e um material de preenchimento temporário. O uso desses materiais é o motivo pelo qual o prognóstico a longo prazo após a terapia pulpar vital era ruim.[16] Além disso, não tínhamos um bom entendimento da resposta histológica do tecido pulpar à cáries até que Ricucci e cols.[18] relataram na literatura como o pré-tratamento pulpar diagnóstico se correlacionava à histologia pulpar clínica.

A crioterapia da polpa vital é uma nova técnica que usa gelo estéril, EDTA, biocerâmicos e uma restauração permanente (compósito ou amálgama).[19,20] A crioterapia da polpa vital é feita em dentes que requerem um capeamento pulpar ou uma pulpectomia parcial que podem então ser restaurados com um amálgama ou um compósito. A crioterapia pulpar vital é contra-indicada quando um dente tem um diagnóstico perirradicular pré-tratamento de periodontite apical assintomática ou abscessos apicais crônicos / agudos ou quando o diagnóstico pulpar pré-tratamento é necrótico.[19] É importante notar que, se ao acessar clinicamente um dente “vital”, multirradicular, um clínico observar que a polpa está parcialmente necrosada, isso também é uma contra-indicação para o tratamento de crioterapia da polpa vital. A crioterapia da polpa vital é realizada sob anestesia local e com um lençol de borracha. Se a polpa estiver exposta ou indiretamente exposta como resultado da remoção de todas as cáries, conforme demonstrado clinicamente pelo “rubor” visual da polpa através de uma fina camada de dentina, então a terapia da polpa vital é indicada. O gelo de água estéril raspado (0°C) é então colocado sobre uma exposição pulpar direta ou indireta (Figura 3) por aproximadamente 1 minuto. Nenhum NaOCl deve ser aplicado a uma exposição pulpar direta ao realizar um procedimento de crioterapia pulpar vital. O motivo pra isso é que o NaOCl irá matar as células-tronco da polpa dentária. A solução de EDTA deve ser usada em seu lugar. Foi demonstrado que o EDTA estimula as células-tronco da polpa dentária.[21] Após a sucção do gelo estéril derretido, o EDTA 17% deve ser irrigado sobre a exposição pulpar direta ou indireta. Não é recomendado o uso de um pellet de algodão embebido em EDTA porque as fibras do algodão podem permanecer após o uso e ser uma fonte de inflamação do tecido pulpar. Após a irrigação com EDTA, a polpa exposta direta ou indiretamente é então coberta com um material biocerâmico (Figura 4).

Após completar um capeamento pulpar biocerâmico ou uma pulpectomia parcial, um material de ionômero de vidro fotopolimerizável ou material de ionômero de vidro não fotopolimerizável deve ser colocado diretamente sobre o capeamento pulpar biocerâmico ou sobre a pulpectomia parcial.[22] Em seguida, uma restauração permanente (compósito ou amálgama) é colocada (Figura 5).

Se o dente não puder ser restaurado permanentemente com um compósito ou amálgama, a crioterapia de polpa vital é contra-indicada e o dente deve ser tratado com uma pulpectomia total (regeneração endodôntica).

 

REGENERAÇÃO ENDODÔNTICA

A Regeneração endodôntica é definida como procedimentos de base biológica destinados a substituir fisiologicamente estruturas dentais danificadas, incluindo dentina e estruturas radiculares, bem como o complexo dentina polpa. [23] Esse procedimento é feito quando uma pulpectomia total é indicada. Deve-se observar que na literatura endodôntica, “regeneração”, “revascularização” e “revitalização endodôntica” são usadas de forma sinônima e intercambiável. [24] Relatórios na literatura também demonstraram o uso de procedimentos endodônticos regenerativos em dentes permanentes imaturos com polpas necrosadas, mas também em dentes permanentes maduros com polpas necrosadas, dentes com periodontite apical persistente após tratamento endodôntico convencional, dentes traumatizados com reabsorção inflamatória externa, dentes com fraturas horizontais e dentes avulsionados.[25-27] A regeneração endodôntica também tem sido feita em dentes vitais maduros permanentes (ou seja, diagnósticos pulpares de pré-tratamento de pulpite irreversível sintomática) .[28]

Em relação ao preparo do canal na regeneração endodôntica, é importante abordar os debris residuais do canal.[14] Uma vez que se entende que as limas rotatórias de NiTi ficam centradas em um canal, o campo da endodontia tem relatado na literatura o uso de várias técnicas e dispositivos de irrigação ( ultra-som, pressão negativa, seringa e fluxo fotoacústico induzido por fótons [PIPS]) para auxiliar na preparação quimiomecânica do canal.[29] Recentemente, a literatura relatou o uso do sistema multissônico GentleWave (Sonendo) (Figura 6) .[29-31]] Esses estudos descobriram que os canais eram significativamente mais limpos com o uso do sistema GentleWave em comparação com os vários dispositivos de irrigação mencionados acima. [29-31]

Existem algumas diretrizes adicionais de preparação do canal que precisam ser seguidas ao fazer a regeneração endodôntica. Primeiro, os dois terços coronais do canal não precisam ser excessivamente aumentados. A razão para isso é que o dentista não precisa se preocupar com esta porção do canal ser grande o suficiente para permitir que os instrumentos de obturação tenham acesso ao terço apical do canal. Os dois terços coronais do alargamento conservador do canal também ajudam a não enfraquecer o dente e, assim, evitar fraturas radiculares.[32]

Em segundo lugar, o tamanho final do canal do forame apical precisa ter um tamanho mínimo de MAF (master apical file) de 0,32 mm para permitir que as células sanguíneas do tecido periapical migrem para o espaço do canal.[16]

Em terceiro lugar, durante o estágio de preparação do canal com lima, o canal deve ser irrigado com NaOCl 1,5% (uma concentração mais baixa é usada para reduzir a morte de células-tronco) [16] e um gel de EDTA deve ser colocado em cada lima antes da colocação no canal. [33]

Por último, em dentes com diagnóstico pré-tratamento de necrose pulpar, é recomendado tratar esses dentes em 2 consultas. Nestes casos, após a preparação do canal estar completa, ele é irrigado com EDTA 17%, seco, e temporizado com a colocação de Ca(OH)2 no canal para servir como medicamento antimicrobiano entre os tratamentos.[16] O acesso ao canal é temporizado com um pellet de algodão esterilizado ou esponja e um material temporário. O paciente é então solicitado a retornar em 1 a 4 semanas para a consulta final de tratamento.[16]

Na segunda consulta para um dente necrosado, após o medicamento Ca(OH)2 ter sido removido do(s) canal(is), ou na primeira consulta para um dente vital, os canais precisam ser enxaguados com irrigação por EDTA 17% após preparação do canal. O sangramento é então induzido com uma lima manual 1 a 2 mm além do forame apical. O sangramento deve ser interrompido em um nível no canal (junção cimento-esmalte) para permitir 3 a 4 mm de material restaurador. A indução de sangramento periapical no espaço do canal é necessária em procedimentos endodônticos regenerativos. Este sangramento induzido traz scaffolding, células-tronco e fatores de crescimento bioativos derivados do sangue. Esses fatores de crescimento são somados aos fatores de crescimento incorporados na matriz dentinária que são liberados quando o EDTA 17% é irrigado no canal. [21,34] A tríade de células-tronco, matrizes (scaffolding), e fatores de crescimento é o que permite que a regeneração do tecido ocorra.[35]

Uma matriz de colágeno reabsorvível é colocada sobre o coágulo sanguíneo. Um material biocerâmico é então colocado diretamente sobre a matriz de colágeno e um ionômero de vidro é colocado sobre o material biocerâmico. Um compósito final ou restauração de amálgama é então colocado sobre o ionômero de vidro e uma radiografia final é feita. O paciente deve então ser colocado em um recall de 3 em 3 meses por até 3 anos, conforme o processo de cura ditar (Figura 7) .[28] O objetivo principal do tratamento endodôntico bioativo é a eliminação dos sintomas, o objetivo secundário é a cura radiográfica e o objetivo terciário é uma resposta positiva ao teste de sensibilidade (Testes térmico e elétricos). [28] É importante notar que, com essa mudança de paradigma no tratamento endodôntico convencional, a aparência radiográfica de um procedimento de canal radicular completo parecerá significativamente diferente quando comparado com o do tratamento endodôntico convencional atual.[36]

 

EM SUMA

Ao reavaliar nosso tratamento endodôntico atual, a direção futura da endodontia é a endodontia bioativa. Este tratamento é obtido através da crioterapia pulpar vital ou da regeneração endodôntica. A crioterapia da polpa vital é um novo procedimento que usa gelo estéril para reduzir a inflamação pulpar, em conjunto com EDTA e um material BC. A regeneração endodôntica oferece uma abordagem mais biológica ao tratamento endodôntico convencional do que a metodologia clínica atual. Essa técnica de tratamento envolve o preparo do canal, seguido pela indução de sangramento, da região periapical para o interior do canal. Este procedimento elimina o uso de técnicas de condensação vertical a quente e lateral a frio, e materiais de obturação para o canal à base de transportadores. Os tecidos gerados nos canais após um procedimento endodôntico regenerativo são tecidos semelhantes a cimento, osso e ligamento periodontal com vasos sanguíneos e nervos. Novamente, é importante reafirmar que, embora esses tecidos não sejam verdadeiros tecidos pulpares, eles são o próprio tecido vital do paciente, em oposição ao uso de materiais de obturação estranhos (guta-percha e selador).

 

Agradecimentos:

Os autores gostariam de agradecer aos drs. Yagnik Patel e Nisreen Jaweesh, residentes de endodontia do segundo ano da Universidade de Illinois na Faculdade de Odontologia de Chicago, e a Dra. Gail Tischke, em prática privada limitada à endodontia em Naperville, Illinois, pelo tratamento clínico e documentação da crioterapia de polpa vital e procedimentos endodônticos regenerativos documentados neste artigo.

 

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O Dr. Bahcall é um professor clínico no departamento de endodontia da Faculdade de Odontologia da Universidade de Illinois em Chicago (UIC).

O Dr. Xie é professor assistente no departamento de endodontia da Faculdade de Odontologia UIC.

O Dr. Baker é um professor associado clínico no departamento de endodontia da Faculdade de Odontologia UIC.

O Dr. Weeks é um professor assistente clínico no departamento de endodontia da Faculdade de Odontologia UIC.

Divulgação: Dr. Haas não tem divulgações a fazer.

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Rotatório Vs Reciprocante – Como escolher?

Originalmente publicada na Dentistry Today

Como um endodontista praticante e um educador clínico endodôntico há mais de 30 anos, a pergunta mais freqüente que me fazem sobre alguma técnica é se ela “É previsível?” Todo dentista quer que seu tratamento endodôntico seja mais fácil, mais eficiente, mais simples, e lucrativo, mas no final, é o fator previsibilidade que supera todas as considerações. Como dentistas, somos “feitos” desse jeito e é assim que pensamos. Nós temos que fazer nosso trabalho direito. Somos uma cultura que se auto seleciona, que deseja ser melhor, desejamos ser o nosso melhor.

O sucesso endodôntico raramente depende de um laboratório dental ou de se o(a) paciente continua limpando ou não seus dentes! O sucesso endodôntico depende da minuciosidade da limpeza, da moldagem e da obturação 3-D – a trindade endodôntica clássica e à prova de tempo. É aí que nós, os dentistas, entramos. O sucesso endodôntico previsível, portanto, depende de (1) nosso conhecimento sobre o que fazer, (2) nosso repertório de habilidades em fazer o que precisamos e, finalmente e mais essencialmente (3) da nossa vontade de fazê-lo direito. Temos uma relação direta com a previsibilidade endodôntica. Se somos cuidadosos(as) e fazemos direito, a natureza faz o resto. O propósito da endodontia é curar lesões de origem endodôntica (LOEs) onde elas existem e prevenir LOEs onde elas não existem. 1-3

Quando me fazem a pergunta “Rotatório vs. Reciprocante: Como Escolho?” Minha resposta é “Rotatório e Reciprocante”, porque a previsibilidade de ambos os métodos é semelhante; Eles apenas diferem em seqüência, propósito e tipo de movimento. O objetivo deste artigo é explorar e explicar essas 3 distinções críticas entre Rotatório vs. Reciprocante para que um clínico(a) esteja ciente dessas diferenças, entenda suas opçõe,s e faça a melhor escolha para sua prática particular e para as necessidades do paciente. Este artigo é um convite para nos auto-educarmos sobre a melhor maneira de produzir preparações endodônticas que podem ser facilmente obturadas.

Como esclarecimento, saiba que sou co-inventor dos sistemas de limas ProTaper e WaveOne (Dentsply Sirona Endodontics). Como tal, eu tenho um viés pessoal. No entanto, se você aceitar a auto-avaliação que eu sugiro no final deste artigo, sua escolha entre Rotatório vs. Reciprocante será auto-evidente, perfeitamente científica e será totalmente baseada nas suas necessidades e de seus pacientes. Neste artigo clínico, os exemplos que eu uso para Rotatório vs. Reciprocante são ProTaper Gold (PTG) e WaveOne Gold (W1G) (Figuras 1 e 2). Estes são os sistemas de limas que eu ajudei a projetar e conheço melhor. Você pode substituir ProTaper Gold por qualquer outra marca rotatória e WaveOne Gold por qualquer outra marca reciprocante. Os princípios do Desafio de Teste são basicamente os mesmos.

Figura 1. Os recursos, a seqüência, a finalidade e o movimento do ProTaper Gold (PTG) (Dentsply Sirona Endodontics). (a) As lâminas triangulares convexas de “corte” tornaram a formação rotatória altamente eficiente, enquanto a tecnologia Gold tornou a moldagem segura. (b) Animação da imagem de pré-tratamento. (c) Começando com a resposta – o encaixe cônico da guta-percha é vividamente imaginado. A forma mais comum de forma maximamente apropriada é produzida com a lima de acabamento F2 (25/08). (d) A largura da constricção apical a ser descoberta em breve é identificada por 2 pontos e o quinto ao terço da largura coronal antecipada (diâmetros da natureza para dentes estruturalmente bem sucedidos) também é identificado por 2 pontos. (e) O objetivo de modelagem é suavemente “conectar os pontos” apicalmente com os pontos de forma coronária. (f) A lima mecânica ProGlider (Dentsply Sirona Endodontics) pode ser usada para expandir o Glidepath liso, super-solto. (g) O PTG S1 esvazia a dentina restritiva coronária externa de dentro para fora. (h) O PTG S2 escava a dentina restritiva no terço médio do canal. O PTG S1 e PTG S2 são usados em uma sequência de escovar/seguir até o comprimento. (i) O PTG F1 é usado em um movimento de seguir / escovar até o comprimento. Se as lâminas apicais estão nuas de aparas dentinárias, esta é uma dica para progredir para o próximo tamanho maior (PTG F2) para confirmar a forma apical. (j) As flautas apicais PTG F2 carregadas com dentina comprovam que a formação apical está completa. (k) Uma imagem de animação ilustra as lâminas PTG F2 cortando uma forma de preparação radicular F2 perfeita. (l) Um encaixe de gutta-percha PTG bem-sucedido significa que o sistema de canal radicular está pronto para a obturação 3-D.

Definições

Rotatório, no contexto deste artigo, refere-se à modelagem endodôntica radicular mecânica, onde as lâminas de corte funcionam em sentido horário contínuo. De maneira bem crua, o movimento se assemelha ao da broca comum. 4-7

Reciprocante, no contexto deste artigo, refere-se à modelagem endodôntica radicular mecânica usando movimentos bidirecionais desiguais no sentido horário / anti-horário. Grosseiramente, o movimento se assemelha ao de um Roto-Rooter. Os motores endodônticos ProMark e X-Smart iQ (Dentsply Sirona Endodontics) produzem movimentos de rotação contínua e movimentos reciprocantes dentro de um mesmo motor (Figura 2l) .8-11

Literatura

Artigos sobre instrumentação rotatória e reciprocante são abundantes na literatura. Usando o PubMed para pesquisar a palavra-chave “ProTaper”, encontramos 912 estudos publicados nos últimos 10 anos. Usando o PubMed, achamos 19 estudos nos últimos 5 anos quando o termo pesquisado foi “ProTaper Gold”. Uma pesquisa no Journal of Endodontics com “Todas as datas disponíveis” revelou 256 artigos onde o termo “ProTaper” aparece no resumo. Uma pesquisa semelhante usando o Google Scholar e o termo de pesquisa “ProTaper E Odontologia” mostra 7.530 resultados entre 2007 a 2017. Da mesma forma, uma pesquisa usando PubMed e a palavra-chave “WaveOne” rendeu 220 estudos nos últimos 10 anos. Uma pesquisa no Journal of Endodontics com “Todas as datas disponíveis” mostra 75 artigos onde “WaveOne” aparece no resumo. Uma pesquisa usando o Google Scholar e o termo “WaveOne E Odontologia” revelou 2.590 resultados entre 2007 a 2017.

Usando enquetes feitas com membros nos últimos 6 anos, explorei o uso percentual de sistemas Rotatórios versus Reciprocantes entre os endodontistas. Os endodontistas ainda preferem claramente os sistemas Rotatórios, mas com a introdução da tecnologia Gold, observo um aumento no uso tanto de Rotatórios quanto de Reciprocantes entre endodontistas.12

História

A necessidade de projetar e criar preparações radiculares suaves e em forma de funil era desconhecida antes da descoberta das limas NiTi para modelagem mecânica. Como os dentistas não podiam ver dentro do sistema do canal radicular, não podíamos “fazer e ver” simultaneamente, ao contrário de outras preparações dentais. Pode-se dizer que, na endodontia, “nós trabalhamos no escuro”. Antes da modelagem mecânica, a modelagem manual não poderia fornecer preparações suaves e em forma de funil devido à sua conicidade .02. A moldagem manual tende a esculpir e cortar em pontos imprevisíveis e muitas vezes indesejáveis ao longo do eixo da lima em vez de “conectar os pontos” suavemente entre o diâmetro fisiológico do canal apical mínimo e a largura desejada do canal coronal, que a natureza identificou entre um quinto e um terço da largura da raiz (Figuras 1 e 2).

O Momento Antes “do Momento”

Todo dentista que já preparou mecanicamente um canal radicular sabe e pode se lembrar bem do sentimento do momento antes “dO Momento” (Figura 3). Qual é esse momento? Seguindo um acesso irrestrito do canal, primeiro removendo todos os triângulos de dentina coronal com uma lima de modelagem  PTG SX (Dentsply Sirona Endodontics), por exemplo, e seguindo um Glidepath, o momento ao que me refiro são os segundos antes de finalmente alcançar o comprimento do canal sem quebrar a lima. 13-17 No momento antes do Momento, o medo da fratura pode tirar a alegria da endodontia e, como uma profecia auto-realizada às vezes quebramos a lima apesar do nosso objetivo de formatar com segurança. Todo clínico endodôntico conhece o sentimento visceral de uma lima quebrada. O nível de energia cai e muitas vezes pode acabar com toda a alegria do dia. Desde o advento das limas de modelagem mecânicas com tratamento Gold, o momento antes “dO Momento” mudou completamente para a maioria dos praticantes. A tecnologia de tratamento térmico Gold aumenta a flexibilidade, melhora a resistência à fadiga cíclica, e é mais eficiente. A eficiência aumentada é porque a metalurgia Gold, sem distorções, se acomoda mais facilmente contra paredes dentinárias e, portanto, corta formas de funil mais conservadoras. No momento anterior ao Momento, o medo se transforma em diversão, preocupação em confiança, e consternação em controle. As possibilidades positivas desta experiência clínica do momento antes do Momento fazem valer a pena tomar o “Desafio Rotatório vs Reciprocante” no final deste artigo e juntar-se à diversão da modelagem previsível.

Figura 2. Os recursos, a seqüência, o propósito e o movimento do WaveOne Gold (W1G) (Dentsply Sirona Endodontics). (a) SEM de W1G, cortesia da Nova Southeastern University Bioscience Research, mostrando uma seção transversal em forma de paralelogramo, permitindo apenas 2 pontos de contato de corte durante o movimento bidirecional desigual da lima. (b) animação pré-tratamento. (c) O conefit imaginado antes da moldagem começar. (d) São identificadas as larguras de preparação apical e coronal antecipadas. (e) Os pontos apical e coronal estão suavemente conectados em uma forma de preparação imaginada. (f) Após o uso da lima manual super-folgada No. 10, um GoldGlider (Dentsply Sirona Endodontics) é recomendado para expandir o Glidepath para acomodar mais facilmente a lima primária W1G (25/07). (g) A primeira passagem com o W1G molda a porção coronal da preparação radicular. (h) A segunda passagem do W1G Primary corta o terço do meio da preparação. (i) Animação de uma preparação W1G de coroa-para baixo. (j) Uma terceira passagem de W1G termina a preparação apical. (k) A forma desejada é confirmada com o conefit correspondente. (l) O motor ProMark assim como o motor X-Smart iQ (Dentsply Sirona Endodontics), pode ser configurado para Rotatório ou Reciprocante.

Distinções clínicas entre preparos rotatórios e reciprocantes

Rotatório: após um Glidepath reprodutível, a técnica clínica Rotatória é um conceito “de dentro para fora”. No caso do PTG, os Shapers cortaram a dentina coronal restritiva ao, intencionalmente, precisamente, e progressivamente escovar a dentina restritiva em um movimento essencialmente lateral. Pense nas limas de moldegaem como uma escova e não uma broca! Elas primeiro se encaixam facilmente dentro do canal a ser formatado e, em seguida, cortam a preparação restritiva coronal radicular por escovação lateral e depois removem-na. As limas de acabamento PTG produzem formas semelhantes às formas produzidas pelas limas reciprocantes. No entanto, a técnica para criar formas Rotatórias vs Reciprocantes é bem diferente. Na modelagem com PTG, a preparação da dentina radicular depende do comprometimento do clínico em progredir através de uma seqüência de instrumentos de modelagem, onde a preparação de cada instrumento permite que a próxima lima de modelagem e acabamento se encaixem facilmente (Figura 1).

Reciprocantes: Após um Glidepath reprodutível, a técnica clínica reciprocante sempre foi um conceito de “coroa-para baixo”. Onde a PTG pede classicamente por um a 4 instrumentos, um dos diferenciais da W1G é selecionar e usar uma única lima, como primária, que possui geometrias semelhantes, embora não exatas, às da Lima de acabamento PTG número 2 (vermelha). Como uma única lima W1G está sendo requerida para produzir uma forma cônica previsível semelhante à de várias limas PTG, é necessário um conjunto de habilidades diferente que são descritas abaixo (Figura 2).

Seqüências de preparos rotatórios e reciprocantes

Rotatório: após o Glidepath ser validado, a sequência de cores é inconfundível e nunca varia (roxo, branco, amarelo, vermelho, azul). A seqüência de cores é a seqüência de cores padrão ISO reconhecida e, portanto, é fácil de lembrar. Sem misturas e combinações; apenas siga a ordem das cores, já que as geometrias seqüenciais otimizadas foram pesquisadas, calculadas e clinicamente testadas (Figura 1).

Reciprocante: após o Glidepath ser validado, a sequência também é inconfundível e ainda mais simplificada. A cor é geralmente vermelho e vermelho apenas. A lima vermelha (primária) é usada em uma seqüência de múltiplos passos. A cautela e a confirmação de patência são palavras-chave importantes durante cada etapa na sequência, uma vez que uma única lima está substituindo a carga de trabalho de toda uma seqüência de limas, como no caso da modelagem rotatória. A irrigação e a confirmação de patência também são recomendadas a cada passo com a W1G para evitar blocos, bordas, perfurações e transportes (Figura 2).

Figura 3. O momento antes “dO Momento”. Todo dentista conhece esse momento. O “Momento” refere-se ao pensamento fugaz do dentista antes das limas mecânicos se envolverem nas paredes do sistema radicular do canal radicular, já que a lima começa a cortar na sua própria forma. Até surgirem as geometrias aprimoradas e tratadas termicamente, como PTG e W1G, este momento era repleto de preocupação e medo de quebra. Agora, com um Glidepath reprodutível, instruções mecânicas adequadas para uso (DFU), novas limas e um toque suave, o momento antes do Momento foi transformado do medo para a confiança e previsibilidade. Com confiança, a modelagem endodôntica tornou-se verdadeiramente divertida!

Objetivos dos preparos rotatórios e reciprocantes

Rotatório: PTG S1 (roxo) corta a dentina restritiva no terço coronal, o PTG S2 (branco) corta a dentina restritiva no terço médio e o PTG F1 (amarelo) escava a forma perfeita no terço apical, seguido por PTG F2 ( vermelho) e PTG F3 (azul) se necessário (Figura 1).

Reciprocante: A W1G primária (que possui geometrias externas semelhantes à PTG F2) corta todo o comprimento da preparação radicular usando uma técnica de múltiplos passos (Figura 2).

Movimentos nos preparos rotatórios e reciprocantes

Rotatório: as limas de modelagem (Shapers) primeiro seguem suavemente no orifício existente livre de restrições, depois são retiradas em um movimento de escovação e depois seguem mais profundamente na preparação. O mantra é “Escove e Siga (mais fundo), Escove e Siga, Escove e Siga” até o comprimento. A lima Shaper só é removida se a lima se encolher por conta de aparas dentinárias. Se esta for a situação, geralmente é porque as lâminas da lima estão carregadas com pedaços de dentina e / ou polpa restante. Remova a lima e irrigue com hipoclorito de sódio ou EDTA. Limpe as lâminas e continue. A lima Shaper agora irá progredir facilmente após cada movimento de Escovação como já havia ocorrido antes (Figura 1).

Uma vez que as Shapers atingiram o comprimento desejado, as limas de acabamento (Finishers) preparam a forma final conectando os pontos (Figuras 1e e 2e). O movimento das Finishers está na ordem inversa das Shapers. O mantra das Finishers é “Seguir e escovar (coronalmente), Seguir e Escovar, Seguir e Escovar” até o comprimento fisiologico final desejado da  preparação. Coloque o cone ou verificador PTG para confirmar a forma.

Reciprocante: uma vez que a abordagem de coroa para baixo com uma única lima está pedindo que esta lima única faça o trabalho de 2 ou mais limas, são necessários movimentos diferentes. Além disso, uma vez que uma única lima está sendo solicitada a seguir um canal mais estreito do que a própria lima, há uma maior possibilidade de bloquear o canal com colágeno ou “lama de dentina” (uma mistura de pastas necróticas destacadas e resíduos de dentina) .18 Normalmente são necessárias 2 a 6 “passos” para atingir o comprimento. O movimento é simples e tem um mantra similar ao das Finishers Rotatórias na tecnologia PTG: “Siga e escove, siga e escove, siga e escove” até o comprimento. A grande diferença, no entanto, é que, com cada “Siga e Escove”, ou “passo”, a lima Reciprocante deve ser removida, deve ser limpa de resíduos de dentina, o canal deve ser irrigado, a patência deve ser confirmada com a lima manual No 10 e o canal deve ser novamente irrigado. Em seguida, proceda com o “passo” No. 2 e assim por diante até alcançar o comprimento do canal fisiológico. Coloque o cone ou Verificador W1G para confirmar a forma.

A maior variável

Em toda a odontologia, a maior variável é sempre o clínico. Enquanto o produto e a infra-estrutura operatória desempenham um papel significativo, a resposta ao Rotatório vs Reciprocante depende principalmente da técnica e a técnica depende da habilidade, cuidados e julgamento do clínico.

Pergunta: Como Escolho?
Resposta: Aceite o desafio

Aqui está um teste simples e revelador para cada clínico para determinar sua escolha preferida entre “Rotatório vs Reciprocante”: Ligue ou acesse o Site da sua dental preferida. E proponha-se a fazer este teste “desafio”: Compre limas Rotatórias suficientes (PTG no meu caso) e limas Reciprocantes suficientes (W1G no meu caso) para tratar 10 pacientes endodônticos com o sistema Rotatório e 10 pacientes endodônticos com o sistema Reciprocante. Você poderia alternar os tratamentos entre Rotatório e Reciprocante, ou você poderia tratar 10 pacientes seguidos com Rotatório e depois 10 com Reciprocante. Inverta a ordem se preferir. Você pode usar este mesmo teste revelador para comparação usando o seu sistema preferido atual. Tome boas notas sobre o que funcionou e não funcionou. E a resposta para “Rotatório vs Reciprocante” estará bem na sua frente!

COMENTÁRIOS DE ENCERRAMENTO

Quando realizada corretamente, a endodontia é altamente produtiva e divertida! Usando a previsibilidade como sua distinção de referência crítica, seus próprios testes revelarão a melhor escolha entre “Rotatório vs Reciprocante”. O resultado: confiança clínica, consistência e controle. O mercado realmente já respondeu à questão do Rotatório vs Reciprocante. A resposta do mercado é: “Rotatório E Reciprocante”. Os clínicos que fizeram seu próprio dever de casa e testes estarão felizes com suas respostas. Agora é a sua vez!

Albert Einstein não leu este artigo, mas ele conheceu muito bem o valor da auto-educação e do auto-teste. A seguinte citação de Einstein é a deixa perfeita para este artigo sobre o uso do método científico para descobrir a sua resposta para a questão do Rotatório vs Reciprocante: “A única fonte de conhecimento é a experiência”.

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West JD. Single versus multiple endodontic file use. Dent Today. 2016;35:62-67.
West JD. Perforations, blocks, ledges, and transportations: overcoming barriers to endodontic finishing. Dent Today. 2005;24:68-73.

Como fundador e diretor do Centro de Endodontia, o Dr. West é reconhecido como um dos principais educadores do mundo em endodontia clínica e interdisciplinar. Ele recebeu seu DDS da Universidade de Washington, onde é professor afiliado. Ele ganhou seu MSD na Escola de Medicina Odontológica Henry M. Goldman da Universidade de Boston enquanto era educado pelo lendário Professor Herbert Schilder e onde recebeu o Distinguished Alumni Award. Ele atua nos conselhos editoriais do The Journal of Esthetic and Restorative Dentistry, The Journal of Microscope Enhanced Dentistry, Dentistry Today, e é editor associado da Endodontic Practice. Ele é um visionário clínico, um inventor, um professor, um autor e um defensor de qualquer dentista que deseje experimentar as possibilidades bem-sucedidas da endodontia em sua prática. Ele pode ser contactado por e-mail no endereço johnwest@centerforendodontics.com, ou visitando o centroforendodontics.com.

Divulgação: Dr. West é co-inventor da ProTaper, Wave One, ProGlider, GoldGlider e Calamus Technology (Dentsply Sirona).

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Dicas Para Tratar Pacientes com Aberturas Limitadas

Originalmente publicado no portal Dentistry Today
por Dr. Haas
Tradução: Fernanda Morato

Um dos aspectos mais difíceis para o clínico ao fazer o tratamento do canal radicular é obter acesso em pacientes que têm aberturas de boca limitadas ou bocas pequenas. Cenários comuns incluem tratamentos em crianças e idosos ou pacientes com trismo, devido a infecções espaciais ou distúrbios da articulação temporomandibular. No entanto, se o tratamento do canal radicular for indicado, é preciso encontrar uma maneira de realizá-lo, independentemente das limitações clínicas.

Este artigo discutirá várias dicas e truques clínicos que ajudarão os clínicos nos cenários acima. Vários instrumentos endodônticos atualmente disponíveis e recomendados para uso em pacientes com aberturas de boca limitadas também serão discutidos (Figura 1).

 

Espelho manual pequeno

A visibilidade em endodontia é essencial. Por exemplo, não se pode fazer tratamentos adequados e eficientes do canal radicular sem a capacidade de ver a superfície oclusal do dente durante a preparação do acesso ou dentro do acesso endodôntico. Para quase todos os dentes, a visão direta não é suficiente, pois o arco oposto obstrui a visão. E, uma vez que o dente é acessado endodonticamente, é imperativo que o clínico seja capaz de visualizar diretamente o assoalho da polpa e localizar os canais. Por sua vez, é necessário o uso de um espelho manual; no entanto, muitos médicos tendem a usar um espelho tamanho 5 padrão, que é muito grande e desnecessário. Isso pode ser um problema em pacientes com aberturas limitadas, e quando uma peça manual ou limas sendo seguradas nos dedos ocupam espaço sobre o dente. Como tal, um espelho de tamanho 3 seria pequeno o suficiente para ter acesso a bocas pequenas e locais com aberturas limitadas, sendo grande o suficiente para ver todo o necessário para realizar o tratamento do canal radicular. Nas figuras 2 a 5, é possível ver como um espelho de tamanho menor 3 (Integra Miltex Instruments, EUA) pode ser posicionado mais facilmente para permitir a visualização, ao contrário de um espelho de tamanho 5, que é desnecessariamente maior.

Figura 1. Um paciente pediátrico com abertura de boca pequena.

Figura 2. Comparação dos tamanhos de espelhos 3 e 5 (à esquerda) com moedas de 25 cents.

Figura 3. O acesso para visibilidade num espaço pequeno foi facilitado com um espelho pequeno, tamanho 3.

Segure as limas manuais a 90°

O manuseio adequado de uma lima manual em aço inoxidável é uma das dicas mais importantes para facilitar o acesso. Muitos clínicos seguram limas manuais com a lima direcionada um pouco ao longo do eixo dos dedos (indicador e polegar). Fazer isso torna quase impossível obter acesso quando o arco oposto está no caminho e a abertura da boca é limitada. Em vez disso, deve-se segurar a lima manual a aproximadamente 90° na direção dos dedos. Isso deve ser considerado da mesma maneira que qualquer equipamento endodôntica que mantém uma lima motorizada de NiTi a um ângulo de 90° do seu cabo (Figuras 6 e 7). Imagine como seria difícil ou mesmo impossível usar um equipamento em que a lima endodôntica estivesse alinhada com sua extremidade; esse é exatamente o problema que ocorre quando uma lima manual é manejada incorretamente.

 

Limas manuais pré-curvadas

Obter acesso com limas manuais de aço inoxidável em espaços apertados é mais fácil se você curvar a lima manual do que se tentar usar uma lima reta (Figuras 8 e 9). Uma lima curva é mais curta entre a região do manuseio e a da ponta, e uma curva também facilita o “embrulho” sobre as cristas marginais mesiais, enquanto se tenta entrar no acesso endodôntico.

Outra opção é usar uma alça tipo caneta para uma lima manual padrão. O EndoHandle (Venta Endo) fornece uma aderência mais fácil de uma lima que também pode ser pré-curvada ou dobrada para facilitar o acesso (Figura 10). Sem dedos no caminho, o EndoHandle também melhora a visibilidade do operador no acesso endodôntico.

 

Limas mecanizadas de NiTi com controle de memória

As limas mecanizadas de NiTi com controle de memória estão disponíveis há vários anos. Essas limas podem ser curvadas e, em vez de voltarem à sua posição reta original, essas limas permanecem curvadas. Portanto, da mesma maneira que foi recomendado pré-curvar limas manuais em aço inoxidável para obter mais fácil acesso a espaços apertados, é altamente recomendável que sejam usadas limas mecanizadas de NiTi com memória controlada. Exemplos dessas limas incluem as limas EndoSequence Reciprocating (ESR) (Brasseler EUA) e WaveOne Gold (Dentsply Sirona Endodontics). A Figura 11 demonstra como uma lima pré-curvada de NiTi pode acessar um dente posterior com mais facilidade.

Figura 4. Visibilidade em um acesso ortodôntico tornou-se possível com ampliação aprimorada (EXTARO 300 [ZEISS]).

Figura 5.  A obturação foi facilitada com um espelho manual pequeno, e um obturador pequeno com transportador (GuttaCore [Dentsply Sirona Endodontics]).

Figura 6. Uma lima manual de aço inoxidável sendo segurada nos dedos a 90° (linhas vermelhas).

Figura 7. Uma lima de NiTi sendo segurada por um equipamento a 90°  (linhas vermelhas).

Figura 8. Uma lima manual pré-curvada em aço inoxidável.

Figura 9. Visualização do acesso endodôntico facilitada com um espelho pequeno, pois a lima está sendo segurada a 90 °.

Limas de NiTi curtas com cabos curtos

Quando os pacientes não conseguem abrir muito a boca, cada milímetro economizado para o espaço operacional conta. As limas de NiTi com um cabo alguns milímetros mais curto que os cabos de comprimento convencional podem fazer a diferença entre alguém capaz de executar o procedimento endodôntico ou não. É recomendável que limas de NiTi com cabos muito curtos sejam usados ​​em casos com aberturas limitadas. Além disso, não se deve usar uma lima desnecessariamente longa. Por exemplo, para um dente de 20 mm, deve-se usar uma lima de 21 mm, não uma lima de 25 mm (Figuras 12 e 13).

 

Contra-ângulos com cabeças pequenass

Outra maneira de economizar alguns milímetros ao trabalhar em uma boca com uma abertura limitada é usar contra-ângulos com cabeças pequenas. Um cabeçote de contra-ângulo de tamanho padrão pode facilmente ser 2 a 4 mm maior do que alguns motores da geração atual. Por exemplo, a cabeça do contra-ângulo do motor sem fio X-Smart IQ introduzido recentemente  no mercado (Dentsply Sirona Endodontics) (Figura 14) é significativamente menor que a cabeça dos contra-ângulos endodônticas tradicionais.

 

Ampliação e iluminação aprimoradas

Perdoe a obviedade, mas a visibilidade em espaços apertados e posteriores é facilmente comprometida. Como tal, recomenda-se a ampliação e iluminação aprimoradas. Pode ser na forma de lupas dentárias com iluminação no teto e/ou um microscópio odontológico operacional (Figuras 3 e 4).

Figura 10. EndoHandle (Venta Endo) com uma lima manual de aço inoxidável.

Figura 11. Esta lima curva de NiTi (WaveOne Gold Glider [Dentsply Sirona Endodontics]) com memória controlada pode acessar um dente posterior mais facilmente do que uma lima que permanece reta. Observe a visibilidade aprimorada do acesso endodôntico com o espelho tamanho 3.

Figura 12. Observe as diferenças no comprimento do cabo de várias limas mecanizadas de NiTi. De cima para baixo: TruNatomy (Dentsply Sirona Endodontics), WaveOne Gold e XP-3D (Brasseler USA).

Figura 13. Enquanto as duas limas têm 21 mm, a lima superior com um cabo mais longo (seta azul) é perceptivelmente mais longa no geral.

Localizador apical eletrônico

Fazer radiografias em pacientes que não conseguem abrir a boca facilmente pode ser um desafio. Isso também prolongaria desnecessariamente o tempo do procedimento. Embora sejam necessárias radiografias antes, durante e depois do tratamento, seria útil se o número de radiografias de confirmação no meio do tratamento pudesse ser reduzido. Isso é melhor alcançado com o uso de um localizador apical eletrônico.

Figura 14. Observe o tamanho pequeno da cabeça do motor endodôntico X-Smart IQ (Dentsply Sirona Endodontics).

Figura 15. Um senhor de 81 anos de idade, com capacidade limitada de abertura da boca, solicitou tratamento do canal radicular (dente n graus 14).

Figura 16. Foi colocado isolamento do lençol de borracha.

RELATO DE CASO

Um senhor de 81 anos com capacidade limitada de abertura da boca solicitou tratamento do canal radicular (dente n graus 14, Figura 15). O paciente não conseguia manter a boca aberta por longos períodos de tempo. Por sua vez, não só era importante obter acesso ao espaço limitado ao redor do dente, mas também era importante realizar o tratamento do canal radicular com eficiência.

Para facilitar o acesso à instrumentação: Após a colocação do isolamento adequado para o tratamento endodôntico (Figura 16), foi utilizada uma pequena lima manual de aço inoxidável (21 mm). A instrumentação manual inicial de tamanho pequeno foi obtida com o uso de um suporte de lima EndoHandle. Uma lima mecanizada de NiTi com memória controlada e um cabo curto (WaveOne Gold) foi usada dentro de uma manual endodôntica eletrônica (X-Smart iQ) com uma cabeça muito pequena.

Para facilitar a visibilidade: Um espelho manual pequeno de tamanho 3 foi usado para permitir visibilidade no acesso endodôntico. Uma vez que a lima estava no canal, o espelho foi removido para dar mais espaço para a instrumentação manual. Além disso, um microscópio cirúrgico odontológico (EXTARO 300 [ZEISS]) foi utilizado para possibilitar a visibilidade do acesso endodôntico e a busca de canais calcificados. Como alternativa, as lupas dentárias com uma luz LED no teto também podem fornecer uma visibilidade aprimorada do acesso endodôntico.

Para reduzir o tempo de tratamento e a possível necessidade de inúmeras radiografias no meio do tratamento: Foi utilizado um sistema de lima mecanizada de NiTi que requer menos limas do que os sistemas de limas tradicionais. Nesse caso, o sistema WaveOne Gold foi usado. Observe que as limas ESR (EndoSequence Reciprocating File) também foram projetadas para exigir menos limas por caso de rotina. Para auxiliar na confirmação do comprimento do trabalho, foi utilizado um localizador apical eletrônico (ProMark [Dentsply Sirona Endodontics]).

Para facilitar o acesso à obturação: foi utilizada a obturação quente baseado na operação (GuttaCore [Dentsply Sirona Endodontics]). A cabeça do obturador foi removida após a retirada do obturador do forno. O obturador foi manuseado com alicate de algodão. Por sua vez, o obturador era extremamente pequeno e muito facilmente manobrado pelos canais. Na prática, esse obturador era do mesmo tamanho e manuseado de maneira semelhante à colocação de uma ponta de papel em um canal (Figura 5).

Quando combinadas, as dicas, truques e ferramentas acima permitiram tratar de maneira previsível e fácil o paciente com acesso limitado ao dente posterior.

 

RESUMINDO

Obter acesso a espaços apertados devido a aberturas de boca limitadas ou bocas pequenas é um desafio importante a ser superado na endodontia. Felizmente, existem muitos truques clínicos e ferramentas disponíveis que ajudam no gerenciamento desse desafio. A pré-curvatura de limas de aço inoxidável e NiTi e o uso de um contra-ângulo com uma cabeça pequena, juntamente com um espelho manual pequeno, podem facilitar ao dentista a realização de canais radiculares nesses cenários.

Leituras sugeridas

  1. AlRahabi MK. Root canal treatment in elderly patients: a review and clinical considerations. Saudi Med J. 2019;40:217-223.
  2. Hamedy R, Shakiba B, Pak JG, et al. Prevalence of root canal treatment and periapical radiolucency in elders: a systematic review. Gerodontology. 2016;33:116-127.
  3. Newton CW, Coil JM. Effects of age and systemic health on endodontics. In: Hargreaves KM, Berman LH, eds. Cohen”s Pathways of the Pulp. 11th ed. St. Louis, MO: Elsevier; 2016:e62-e95.
  4. Johnson WT, Williamson AE. Isolation, endodontic access, and length determination. In: Torebinejad M, Walton RE, Fouad AF, eds. Endodontics: Principles and Practice. 5th ed. St. Louis, MO: Elsevier Saunders; 2015:244-272.
  5. Walton RE. Geriatric endodontics. In: Torebinejad M, Walton RE, Fouad AF, eds. Endodontics: Principles and Practice. 5th ed. St. Louis, MO: Elsevier Saunders; 2015:441-454.

Dr. Haas é um especialista certificado internacionalmente em endodontia e palestras. Ele é membro do Royal College of Dentists do Canadá e faz parte da equipe da Faculdade de Odontologia da Universidade de Toronto e do Hospital for Sick Children. Ele mantém um consultório particular em tempo integral limitado a endodontia e microcirurgia em Toronto. Ele pode ser contatado pelo site haasendoeducation.com.

Divulgação: Dr. Haas não tem divulgações a fazer.

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https://www.dentistrytoday.com/endodontics/10651-tips-for-treating-patients-with-limited-openings

Aplicações clínicas da tecnologia de Localizador Apical

Originalmente publicado no portal Dentistry Today
por Dr. Wyatt Simons
Tradução: Fernanda Morato

INTRODUÇÃO

A tecnologia afetou a maioria dos aspectos de nossas vidas. As casas são inteligentes, os carros dirigem por conta própria e os celulares são mais poderosos do que qualquer computador disponível quando o homem pousou na lua, há 50 anos. O inventor Ray Kurzweil disse: “A tecnologia vai além da mera fabricação de ferramentas; é um processo de criação de tecnologia cada vez mais poderosa usando as ferramentas da rodada anterior de inovação.” Os clínicos que hoje desfrutam de tratamento endodôntico foram beneficiados por esse aumento aparentemente exponencial da tecnologia. Por exemplo, o recente avanço da adição da terceira dimensão à nossa imagem na Tomografia Computorizada de Feixe Cônico evolucionou nossa capacidade de ver e tratar sistemas de canais radiculares doentes.1 Não faz muito tempo que um clínico tinha apenas uma radiografia reta e uma angular para estimar a anatomia tridimensional de sistemas de canais radiculares únicos. Atualmente, os clínicos manipulam imagens em 3D de alta resolução dos sistemas de canais radiculares antes e durante o tratamento. Essa análise da anatomia individual do canal radicular e dos tecidos periodontais circundantes teve um impacto profundo em nossa capacidade de diagnosticar e tratar com precisão a doença endodôntica.2-4

Dois avanços tecnológicos atualmente disponíveis para ajudar os clínicos que fornecem tratamento endodôntico incluem o uso de radiografia digital e tecnologia de localização de ápice. Essas tecnologias relativamente modernas oferecem informações dinâmicas aos clínicos, à medida que elas navegam pelo tratamento. Esse feedback auxiliar fornece ao clínico o conhecimento da posição dos dispositivos endodônticos em relação às ligações periradiculares durante o tratamento. Isso é benéfico para todos os clínicos, independentemente da duração do trabalho e das preferências de nível de obturação.

Muitos clínicos estabelecem estimativas pré-operatórias dos comprimentos dos canais e usam a sensação tátil ao navegar pelos sistemas de canais radiculares. Para refinar essas estimativas de comprimento, são empregadas radiografias digitais e tecnologias de localização de ápices durante a exploração do sistema de canais radiculares.5 Este artigo destaca casos clínicos que ilustram como os clínicos podem usar a tecnologia de localização de ápices para orientar a exploração, instrumentação e obturação de sistemas de canais radiculares.

Figura 1 a. A radiolucência da raiz média foi observada na radiografia digital pré-operatória em 2-D.

Figura 1b. Um portal lateral de saída doente foi visto alimentando essa radiolucência na renderização da Tomografia Computorizada de Feixe Cônico em 3-D. Isso ajudou no diagnóstico de uma lesão de origem endodôntica.

Figura 1c. Uma radiografia digital de trabalho que foi tirada quando o Localizador Apical alertou que a lima estava em contato com o tecido perirradicular, vários milímetros antes do comprimento de trabalho principal. Esse feedback ajudou a limitar o excesso de instrumentação.

Figura 1d. Radiografia digital pós-operatória que revela obturação do canal lateral da raiz mesial.

Verificação da anatomia do canal radicular com Localizador Apical

A tecnologia Localizador Apical é uma ferramenta inestimável na avaliação e tratamento de sistemas individuais de canais radiculares. Ele fornece informações valiosas ao clínico relacionadas à posição dos instrumentos em relação aos tecidos perirradiculares ao explorar os sistemas de canais radiculares. Esse feedback aumenta a segurança e a eficácia do nosso tratamento à medida que navegamos e determinamos os comprimentos de trabalho precisos. Por exemplo, ajuda a controlar o excesso de instrumentação da anatomia acessória. O caso 1 mostra um caso em que o comprometimento de um canal lateral doente foi confirmado com a tecnologia Localizador Apical e a instrumentação excessiva do canal lateral conhecido foi limitada. A radiolucência exclusiva da raiz média foi vista pela primeira vez na radiografia digital pré-operatória na Figura 1a. A radiografia digital em 2-D não foi definitiva na avaliação da fonte da lesão radiolucente; no entanto, o diagnóstico de uma lesão de origem endodôntica foi apoiado pela avaliação da Tomografia Computorizada de Feixe Cônico. A Figura 1b é a representação em 3-D da Tomografia Computorizada de Feixe Cônico do portal lateral doente da saída que alimenta a infecção endodôntica. Observou-se que o canal lateral estava no centro da lesão, que é a maneira típica pela qual a ligação perirradicular é afetada pelos sistemas de canais radiculares doentes.6,7 A Figura 1c é uma radiografia digital feita quando o Localizador Apical leu que a ponta fortemente curvada de uma lima #15 rígida engatou no ligamento periodontal. Nesse caso, a tecnologia do Localizador Apical ajudou a evitar o excesso de instrumentação quando o canal lateral foi engatado vários milímetros antes do comprimento de trabalho principal. A Figura 1d é a radiografia pós-operatória que revela a obturação do portal lateral de saída do sistema de canais radiculares que alimenta a lesão.

Verificação do Localizador Apical do ápice anatômico

A imagem tridimensional ajudou a superar a dificuldade de avaliar a diferença entre o ápice radiográfico 2D e o verdadeiro ápice anatômico de um sistema de canais radiculares.1,3 Essa diferença entre o terminal radiográfico e o verdadeiro terminal anatômico dos sistemas de canais radiculares é uma ocorrência comum.6 Mesmo quando essa diferença é conhecida e estudada com imagens em 3D, a tecnologia Localizador Apical pode ser uma ferramenta valiosa para medir ainda mais os comprimentos de trabalho. Foi demonstrado que a tecnologia Localizador Apical é mais precisa na determinação dos comprimentos de trabalho que a radiografia, mas geralmente ainda é recomendável que o clínico prudente utilize a tecnologia de radiografia e Localizador Apical para obter comprimentos de trabalho precisos.8

Figura 2a. Uma Tomografia Computorizada de Feixe Cônico sagital através do segundo molar inferior doente, revelando reabsorção da raiz apical.

Figura 2b. Uma fatia de Tomografia Computorizada de Feixe Cônico frontal através da raiz distal ajudou a visualizar o terminal do canal principal em comparação com o terminal radicular.

Figura 2c. Uma radiografia digital de trabalho foi adquirida para visualizar onde o Localizador Apical mediu eletronicamente o contato com tecidos radiculares.

Figura 2d. A radiografia digital pós-operatória mostra obturação que fica perto do final da raiz distal, mas provavelmente próxima do terminal anatômico do canal.

O caso 2 destaca esse desafio de determinar um comprimento de trabalho preciso. A Figura 2a é uma fatia sagital da Tomografia Computorizada de Feixe Cônico através de um segundo molar inferior com infecção endodôntica crônica, resultando na reabsorção da raiz apical. A fatia de Tomografia Computorizada de Feixe Cônico frontal através da raiz distal na Figura 2b ajudou na visualização adicional da anatomia do canal radicular doente. A aplicação clínica da tecnologia Tomografia Computorizada de Feixe Cônico para o diagnóstico e tratamento da reabsorção radicular é bastante benéfica.9 Apesar de desafiador, o estudo pré-operatório da anatomia e infecção endodôntica foi útil, o refinamento do verdadeiro comprimento do trabalho foi aprimorado durante o tratamento com o uso da tecnologia Localizador Apical. A Figura 2c é uma radiografia digital feita quando o Localizador Apical leu que o arquivo endodôntico estava em contato com os tecidos periodontais. Esta radiografia digital destaca a diferença bidimensional que ocorre frequentemente entre o terminal radiográfico e o verdadeiro portal de saída do sistema do canal radicular. A Figura 2d é a radiografia pós- operatória. Ele revela obturação que está aquém do terminal radiográfico da raiz, mas provavelmente em estreita aproximação ao verdadeiro terminal anatômico do sistema do canal radicular doente.

Figura 3. O dispositivo de obturação Localizador Apical mostrado aqui é produzido com diferentes tamanhos de guta-percha moldada em um transportador de remoção. O transportador estende todo o comprimento da guta-percha, permitindo a funcionalidade do Localizador Apical antes da remoção do transportador durante a obturação.

Figura 4. Esta radiografia digital angular e pós-operatória revela o resultado do processo de obturação guiada pelo Localizador Apical em um complexo molar superior.

Controle do Localizador Apical de instrumentação rotatória

Além dos benefícios do uso da tecnologia Localizador Apical durante a exploração da anatomia do canal radicular e do estabelecimento de comprimentos de trabalho, a tecnologia Localizador Apical tem grande eficácia na regulação da instrumentação rotatória.10 O benefício de limitar a funcionalidade rotatória quando uma lima é medida eletronicamente para estar bem próxima aos com os tecidos perirradiculares é evidente. O uso da tecnologia Localizador Apical com nossos sistemas rotatórios está se tornando mais difundido. Existem maneiras simples de conectar anexos básicos do Localizador Apical a limas rotatórias e existem sistemas rotatórios disponíveis com a tecnologia do Localizador Apical incorporada.

Uso do Localizador Apical na obturação

Uma nova fronteira para maximizar os benefícios da tecnologia do Localizador Apical está em seu uso na obturação. Um dispositivo de obturação que utiliza a tecnologia do Localizador Apical para orientar a colocação e entrega de guta-percha é mostrado na Figura 3. Este dispositivo compreende tamanhos variados de plugues de guta-percha moldados em um transportador removível que estende todo o comprimento do dispositivo. Esse projeto permite a funcionalidade do localizador de ápice durante a obturação.11,12 Foi desenvolvido para focar em levar a tecnologia do Localizador Apical aos clínicos para ajudar a superar o desafio de adquirir um preenchimento apical preciso. O desenvolvimento atual foi focado em seu uso para facilitar um preenchimento automático guiado pelo Localizador Apical de todo o sistema de canais radiculares em uma única etapa. A Figura 4 é uma radiografia digital pós- operatória que revela o resultado do uso deste dispositivo de obturação guiado pelo Localizador Apical em um molar superior complexo.

Figura 5a. Radiografia digital do dispositivo de obturação Localizador Apical posicionado em um canino de 32 mm.

Figura 5b. Uma radiografia digital feita após o processo de obturação automatizada foi concluída. O dispositivo foi removido e o nível de obturação foi estendido até o nível desejado para a colocação posterior.

Figura 6a. Radiografia digital do dispositivo de obturação Localizador Apical, posicionado no canal distal de um molar inferior. Nesse caso, o final do dispositivo foi pré dobrado para facilitar sua colocação ao redor da curva apical.

Figura 6b. A radiografia digital pós-obturação revelou a capacidade do dispositivo de produzir condições favoráveis à moldagem de todo o canal em uma etapa automatizada.

O caso 3 revela a posição deste dispositivo em um canino superior de 32 mm. A Figura 5a é uma radiografia digital feita quando o Localizador Apical confirmou eletronicamente que o tampão apical de guta-percha estava em sua posição desejada em relação ao ligamento periodontal. Após confirmar o ajuste com o Localizador Apical, o processo de obturação automatizada foi ativado. Esse processo aqueceu e moldou a guta-percha apical e foi seguido pela remoção do transportador e obturação em 3D do canal remanescente até o nível desejado. A Figura 5b mostra o nível de obturação que foi estabelecido para a colocação posterior.

O caso 4 destaca como a tecnologia do Localizador Apical aprimora a precisão do posicionamento do dispositivo de obturação. A Figura 6a é uma radiografia digital da posição do dispositivo no canal distal de um molar inferior. Nesse caso, a extremidade do dispositivo foi pré-dobrada para facilitar o posicionamento em torno da curva apical. A conscientização tátil do ajuste do dispositivo ao redor da curva apical foi confirmada com a tecnologia Localizador Apical. O dispositivo foi então empregado para produzir condições favoráveis à moldagem e foi removido como parte da obturação de todo o canal. A Figura 6b mostra o resultado do processo de obturação automatizada em uma etapa.

DISCUSSÃO

O Dr. John West, educador endodôntico internacional e entusiasta, compara o benefício da tecnologia Localizador Apical ao de obter conhecimento local quando vamos para novos lugares. Os clínicos endodônticos têm a sorte de se beneficiar do conhecimento local que a tecnologia do Localizador Apical nos fornece sobre a anatomia do canal radicular individual, enquanto exploramos as complexidades únicas que cada sistema de canal radicular oferece. Esse conhecimento aumenta a precisão de nosso ofício, pois fornece informações valiosas à medida que realizamos o tratamento do canal radicular. Este artigo se concentra em exemplos clínicos de como a tecnologia do Localizador Apical fornece ao clínico mais informações ao explorar, envolver e obter sistemas de canais radiculares. Esse conhecimento local adjuvante ajuda nos requisitos obrigatórios essenciais para os clínicos ao realizar o tratamento do canal radicular. Um dos pioneiros lendários da profissão endodôntica, Dr. Herbert Shilder, aconselhou a nunca subestimar o tratamento do canal radicular. Ele alertou que mesmo o clínico mais qualificado poderia ter problemas se a atenção tenaz aos detalhes não fosse respeitada.

Atualmente, os clínicos endodônticos têm muito mais ferramentas do que os pioneiros de nossa profissão. Esses visionários usavam uma chama aberta para aquecer a guta-percha para estabelecer seus objetivos de sucesso; no entanto, foi seu compromisso com a excelência que norteou seus resultados. A paixão e o compromisso de oferecer o mais alto nível de atendimento possível a nossos pacientes impulsiona nossos resultados mais do que a tecnologia.

COMENTÁRIOS FINAIS

Os avanços futuros em endodontia certamente se basearão em avanços anteriores. Esses avanços se esforçarão para permitir que os clínicos alcancem seus objetivos de maneira reprodutível para obter resultados bem sucedidos com mais facilidade. A endodontia clínica agora é sofisticada e divertida, e sem dúvida se tornará mais agradável e melhor à medida que a tecnologia evoluir. As futuras descobertas tecnológicas provavelmente irão unir os benefícios da tecnologia Tomografia Computorizada de Feixe Cônico na produção de renderizações em 3D de alta resolução com tecnologias semelhantes à tecnologia do Localizador Apical, fornecendo ao clínico feedback ao vivo sobre onde eles estão enquanto viajam pelos meandros dos sistemas de canais radiculares individuais . Aproveite a exploração!

Referências

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3. Matherne RP, Angelopoulos C, Kulild JC, et al. Use of cone-beam computed tomography to identify root canal systems in vitro. J Endod. 2008;34:87-89.
4. Patel S, Dawood A, Mannocci F, et al. Detection of periapical bone defects in human jaws using cone beam computed tomography and intraoral radiography. Int Endod J. 2009;42:507-515.
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9. Cohenca N, Simon JH, Mathur A, et al. Clinical indications for digital imaging in dento-alveolar trauma. Part 2: root resorption. Dent Traumatol. 2007;23:105-113.
10. Cruz ATG, Wichnieski C, Carneiro E, et al. Accuracy of 2 endodontic rotary motors with integrated apex locator. J Endod. 2017;43:1716-1719.
11. West JC. A Novel Approach to Apical Gutta Percha Control and Sealing of the Root Canal Systems [MSD presentation]. Seattle, WA: University of Washington; 2012.
12. Simons WD. 3D apical cork—part 3. Endodontic Practice US. 2014;7:32-34.

Dr. Simons é um diplomata do Conselho Americano de Endodontia. Ele recebeu seu diploma de Doutor Cirurgião Dentista pela Universidade do Pacífico, Escola de Odontologia Arthur A. Dugoni e completou seu treinamento de pós-doutorado em Endodontia na Universidade de Boston. O Dr. Simons está comprometido com o avanço da profissão de endodontia e é apaixonadamente dedicado a inspirar os clínicos a alcançar seu potencial. Ele fundou o Signature Specialists em San Clemente, Califórnia, em 2004, onde pratica e fornece demonstrações de pacientes ao vivo. Ele deu palestras em nível nacional com apresentações focadas no tratamento de pacientes ao vivo. Ele publicou muitos artigos em revistas nacionais e internacionais. Dr. Simons é o inventor do sistema de obturação CORK, que está em desenvolvimento. O Dr. Simons pode ser contatado pelo e-mail wdsimons@corkendo.com.

Divulgação: Dr. Simons possui 4 patentes sobre o uso da tecnologia de localização de ápices na obturação.

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Fonte: https://www.dentistrytoday.com/endodontics/10612-clinical-applications-of-apex-locator-technology

Dicas clínicas para instrumentar canais calcificados

Originalmente publicada na Dentistry Today

INTRODUÇÃO
Como as pessoas vivem e mantém seus dentes por mais tempo, precisamos ser capazes de lidar com as implicações endodônticas, e isso inclui o tratamento de um número crescente de canais radiculares calcificados. Seria uma vergonha recomendar a extração de um dente perfeitamente funcional e restaurável por causa da preocupação, ou da inabilidade de gerenciar, raízes calcificadas.1

Uma vez que os canais calcificados são identificados radiograficamente (Figura 1), o clínico deve ter em mente os seguintes protocolos fundamentais relativos à instrumentação: localizar os canais com ampliação adequada; instrumentação com limas manuais rígidas e pré-curvadas de aço inoxidável, seguidas de limas mecanizadas NiTi estreitas e flexíveis; e, ao mesmo tempo, garantir que os canais sejam mantidos lubrificados durante o processo. A instrumentação de canais calcificados se resume a ter as armamentarias e técnicas adequadas (Tabela 1).

AMPLIAÇÃO MELHORADA
Se você não pode ver, não pode tratar. Então, antes de instrumentar um canal calcificado, você precisa localizá-lo dentro do acesso endodôntico. Para isso, ampliação e iluminação aprimoradas são uma necessidade absoluta. Isso pode ser na forma de lupas dentárias com um farol LED brilhante (por exemplo, Designs for Vision, SurgiTel ou Orascoptic) (Figura 2) ou, melhor ainda, um microscópio de operação dentária (isto é, ZEISS ou Global Surgical) (Figuras 3 e 4). Um caso em questão é o claro benefício da ampliação na localização dos canais de molares superiores MB2 frequentemente calcificados.2

Figura 1. Canais calcificados identificados na raiz mesial do dente n graus 30.

Figuras 2 a 4. A visualização é aprimorada com o uso de lupas e microscópios. (Figura 2) Lupas dentais com farol (Designs for Vision) e microscópios operacionais dentários de (Figura 3) ZEISS e (Figura 4) Global Surgical.

Sem visualização e iluminação suficientes para esse pequeno acesso endodôntico, o clínico provavelmente gastará muito tempo buscando um canal calcificado e / ou talvez não seja capaz de localizá-lo de todo (Figura 5). Pior ainda, será mais provável que você perfure o dente no processo de escavar e procurar por um canal que possa ser do tamanho de um fio de seda, por assim dizer (Figura 6).

INSTRUMENTAÇÃO
Uma vez que qualquer canal calcificado seja identificado, é preciso ter as limas certas para negociá-los, e isso inclui tanto limas manuais de aço inoxidável (SS) quanto limas mecanizadas NiTi (rotatórias e / ou reciprocantes) .3

Instrumentação de mão
Um aspecto fundamental da instrumentação que não mudou ao longo dos anos é a necessidade de iniciar todas as instrumentações de canal com limas manuais pequenas de aço inoxidável. 4 Não importa quão pequenas, flexíveis, especiais e populares sejam as limas NiTi que surjam no mercado, não há absolutamente quem substitua as limas manuais de aço inox na instrumentação inicial.5 As limas manuais pequenas são importantes na criação de um “caminho de deslizamento”. 6 Esta é a preparação inicial do canal que se estende do orifício para o ápice, que as limas procedentes devem seguir.

Figura 5. Uma visão dos canais MB1, MB2 e DB em um molar maxilar com uma ampliação de 15x.

Figura 6. Um acidente endodôntico no dente N graus 30. O piso da polpa foi perfurado durante o processo de busca de canais mesiais calcificados.

Figura 7. Limas manuais de aço inoxidável pré-curvadas # 8 e # 10.

Figuras 8 e 9. Um acidente de instrumentação em uma raiz calcificada. (Figura 8) Vista pré-operatória do dente n graus 3 com uma raiz MB calcificada e curvada. (Figura 9) Uma lima separada em um MB2 calcificado e curvo do dente n graus 3 que não foi gerenciado corretamente.

Figuras 10 e 11. Gerenciamento adequado de raízes calcificadas de MB e DB no dente N graus 14. (Figura 10) Vista pré-op do dente n graus 14, mostrando calcificações do canal. (Figura 11) Vista pós-operatória do dente N graus 14 com 4 canais tratados com comprimento e curvaturas do canal mantidas.

É importante notar que quase todos os canais têm alguma curvatura, independentemente de como aparentem em uma radiografia 2-D. Com isso em mente, é importante pre-curvar todas as suas limas pequenas de aço inox (Figura 7) e trabalhá-las em um movimento oscilatório. Esta é a melhor e mais segura maneira de negociar canais e evitar o recorte ou bloqueio apical. (Nota: o recorte é o resultado da tendência de um instrumento para endireitar dentro de um canal radicular curvo, resultando em excesso de ampliação do canal). A prática de pré-curvar e mover oscilatoriamente as limas manuais inox, é possivelmente a parte mais importante de gerenciar canais, e mais ainda canais calcificados. Se você não fizer isso corretamente, você pode criar facilmente uma borda ou bloco apical minúsculo que só piorará depois de usar limas manuais inox maiores ou limas NiTi mecanizadas. Além disso, você pode facilmente perder sua patência apical no processo.7,8

Ao tentar gerenciar um canal calcificado, o uso de limas manuais inox muito pequenas, como limas .06, .08 e .10, é muitas vezes obrigatório. No entanto, as tradicionais limas inox K desses tamanhos provavelmente não poderão negociar canais calcificados e curvos. Elas tendem a desenrolar facilmente, fivelar ou pior ainda – fraturar. Enquanto nos preocupamos com a separação de limas NiTi, devemos lembrar que as limas inox também podem se separar, especialmente em canais apertados. Então eu recomendo fortemente o uso de limas manuais rígidas, como limas C (Dentsply Sirona Endodontics) ou rígidas K-Files de EndoSequência (Brasseler USA). Considere uma lima manual # 6 que tenha 0,06 de diâmetro mas seja tão rígida quanto uma lima manual tradicional .08 ou .10 inox. É assim que os limas C são caracterizadas.

A importância das limas inox no gerenciamento de canais calcificados não pode ser superestimada. Se a sua lima manual não atingir o comprimento, então por favor não tente instrumentar até o comprimento com qualquer lima NiTi9 (Figuras 8 e 9).

Figuras 12 a 15. Estas limas NiTi são adaptadas para o gerenciamento de canais calcificados e para produzir um caminho de deslizamento: (Figura 12) XPlorer (CLINICIAN’S CHOICE Dental Products) Limas rotatórias NiTi, (Figura 13) ESX Scout (Brasseler USA ) Limas rotatórias NiTi, (Figura 14) Limas rotatórias NiTi de Pathfiles (Dentsply Sirona) e (Figura 15) uma lima reciprocante NiTi WaveOne Gold Glider (Dentsply Sirona) (pré-curvada).

Instrumentação mecanizada
As empresas estão bem conscientes da demografia que inclui um número crescente de pacientes idosos com um maior número de casos que exigem o gerenciamento bem-sucedido de canais calcificados (Figuras 10 e 11). Por sua vez, com a melhoria da metalurgia e engenharia, os fabricantes endodônticos introduziram recentemente as limas endo NiTi que são especificamente projetadas para gerenciar canais calcificados e criar ou aprimorar caminhos deslizantes.10 Essas limas podem fazer o que as limas inox tentam fazer, mas fazem melhor e mais eficientemente.11 Esta nova geração de limas mecanizadas NiTi estreitas e flexíveis mostrou seguir curvaturas do canal natural melhor do que as limas inox manuais.4,11 É preciso lembrar que quanto maior a lima inox usada em um canal curvo, o mais provável é que transporte, super-alargue ou mesmo bloqueie um canal que não pode negociar facilmente. Isso ocorre porque as limas manuais inox não possuem flexibilidade para negociar canais e não possuem o design para cortar dentina / paredes de forma menos agressiva.1 A seguir temos exemplos de limas NiTi estreitas e flexíveis:

  • XPlorer (CLINICIAN’S CHOICE Dental Products): Esta é uma das primeiras limas de NiTi de caminho de deslizamento a vir ao mercado (Figura 12). Essas limas estão disponíveis em conicidades .01 e .02 (a mesma conicidade estreita das limas manuais inox). Essas limas rotatórias NiTi trazem benefícios de flexibilidade e conicidades muito estreitas.
  • ESX Scout (Brasseler USA): Estas são limas NiTi rotatórias, tamanho .15 na ponta, disponíveis em conicidades 0.02 e .04, e também são destinadas a fornecer a negociação NiTi inicial e a moldagem de um canal (Figura 13).
  • Pathfiles (Dentsply Sirona Endodontics): Estas limas NiTi estreitas (.02) e flexíveis vêm em 3 tamanhos (.13, .16 e .19) (Figura 14). O aumento nos tamanhos das limas (de .13 para .16 para .19) facilita a subida no tamanho da lima em relação aos tamanhos de lima ISO padrão. Isto é devido a um aumento constante de diâmetro de um Pathfile para outro.
  • WaveOne Gold Glider (Dentsply Sirona Endodontics): Esta é uma dos mais recentes limas de NiTi de caminho de deslizamento no mercado (Figura 15). Esta lima pode ser considerada o ponto culminante do mais recente em metalurgia e instrumentação reciprocante. São tamanho .15 e .02 na ponta e têm uma conicidade coronária crescente. A lima pode ser pré-curvada, o que pode ser útil para acessar os dentes posteriores. Os estudos têm mostrado os benefícios da reciprocidade, como a da WaveOne, quando se trata de resistência à fratura e da capacidade de seguir as curvaturas do canal em comparação com a instrumentação tradicional rotatória de NiTi. 7,12

LUBRIFICAÇÃO DO CANAL
Isso pode parecer óbvio, mas certifique-se de nunca instrumentar em canais secos. À medida que nos concentramos em canais minúsculos, podemos esquecer de mantê-los lubrificados. Esquecer de fazer isso aumentará a chance de separação de limas ou bloqueio apical.4 Portanto, lubrifique e re-lubrifique os canais ao longo do procedimento.1 O RC-Prep (Premier Dental Products) tem sido um lubrificante popular por muitos anos. No entanto, se isso é do seu agrado, você também pode querer considerar algo que funciona como o RC-Prep, mas tem EDTA para ajudar a remover a camada de esfregaço (como o ProLube [Dentsply Sirona Endodontics]). Alguns clínicos podem optar por usar EDTA 17% como lubrificante em canais calcificados. Outros simplesmente usam hipoclorito de sódio como lubrificante porque fornece de uma só vez propriedades de lubrificação, antibacteriana e e dissolventes de tecido.13

Observe que nenhum lubrificante irá milagrosamente fluir em um canal calcificado e “suavizar” ou “abrir” o canal para facilitar a instrumentação. O que você acaba usando pode depender mais de como as coisas são manejadas nas suas mãos. Eu, por um lado, não gosto de usar o RC-Prep (ou outros lubrificantes semelhantes), pois o manuseio de limas pode ser difícil e escorregadio se estes materiais entrarem em seus dedos. Além disso, eles não possuem propriedades antibacterianas e de dissolução de tecidos de hipoclorito de sódio. Novamente, não importa o que você use, a chave é garantir que você nunca use o instrumento em canais secos.

COMENTÁRIOS DE ENCERRAMENTO
Tendo discutido a preparação inicial do canal, não é tão importante avaliar os principais sistemas de lima NiTi que ainda precisarão ser usados para completar a instrumentação. Isso ocorre porque, uma vez que você alcançou com sucesso um bom caminho de deslizamento com limas manuais inox e limas mecanizadas NiTi, o resto se torna muito mais fácil e deve ser considerado como instrumentar um canal de tamanho normal. Claro, você deve usar um sistema de limas NiTi que seja resistente à fratura e que possa acompanhar bem as curvaturas do canal.

Eu gostaria de enfatizar a necessidade de sempre conhecer seus limites. Mesmo com as armamentarias e protocolos adequados, você ainda pode achar difícil administrar alguns canais calcificados. Não há nada de errado em parar no meio do tratamento de um dente calcificado se você perceber que pode ser muito complexo para você. A chave é saber quando parar e se referir a um endodontista. Se você tentar instrumentar demais enquanto não chega a lugar algum, você pode fazer mais mal do que bem agravando uma borda, um super-alargamento ou um bloco apical.

Finalmente, numa população que envelhece, a necessidade de gerenciar canais calcificados é cada vez mais importante. Graças à ampliação e instrumentação aprimoradas, fazer isso agora é mais fácil e seguro do que nunca. Ter a armamentaria adequada e seguir os protocolos clínicos fundamentais são cruciais ao instrumentar canais calcificados.

Referências

Hargreaves KM, Berman LH, eds. Cohen”s Pathways of the Pulp. 11th ed. St. Louis, MO: Elsevier; 2016:209-279, 324-386.
Schwarze T, Baethge C, Stecher T, et al. Identification of second canals in the mesiobuccal root of maxillary first and second molars using magnifying loupes or an operating microscope. Aust Endod J. 2002;28:57-60.
Peters OA. Current challenges and concepts in the preparation of root canal systems: a review. J Endod. 2004;30:559-567.
Patiño PV, Biedma BM, Líebana CR, et al. The influence of a manual glide path on the separation rate of NiTi rotary instruments. J Endod. 2005;31:114-116.
Mounce R. Endodontic K-files: invaluable endangered species or ready for the Smithsonian? Dent Today. 2005;24:102-104.
Dhingra A. Glide path in endodontics. Endodontology. 2014;26:217-222.
Dhingra A, Nagar N, Sapra V. Influence of the glide path on various parameters of root canal prepared with WaveOne reciprocating file using cone beam computed tomography. Dent Res J (Isfahan). 2015;12:534-540.
Franco V, Tosco E. The endodontic line: a clinical approach. G Ital Endod. 2013;27:2-12.
Mullaney TP. Instrumentation of finely curved canals. Dent Clin North Am. 1979;23:575-592.
van der Vyver P. Creating a glide path for rotary NiTi instruments: part one. International Dentistry. 2011;13:14-25.
West J. Manual versus mechanical endodontic glide path. Dent Today. 2011;30:136-140.
Ahn SY, Kim HC, Kim E. Kinematic effects of nickel-titanium instruments with reciprocating or continuous rotation motion: a systematic review of in vitro studies. J Endod. 2016;42:1009-1017.
Iqbal A. Antimicrobial irrigants in the endodontic therapy. Int J Health Sci (Qassim). 2012;6:186-192.

Dr. Haas é um especialista certificado em endodontia. Ele mantém uma prática privada em tempo integral, limitada à endodontia e microcirurgia, em Toronto. Além de ser um conferencista internacional, o Dr. Haas também é membro do Royal College of Dentist’s of Canada e está no corpo docente da Faculdade de Odontologia da Universidade de Toronto e do Hospital for Sick Children. Ele pode ser contatado visitando haasendoeducation.com.

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Fonte: http://www.dentistrytoday.com/endodontics/10394-clinical-tips-for-instrumenting-calcified-canals

Remoção de Instrumento Quebrado: O Desafio Endodôntico

Originalmente publicado no portal Dentistry Today
por Dr. Clifford J. Ruddle

Todos os clínicos que realizaram procedimentos endodônticos experimentaram uma variedade de emoções que variaram desde a emoção do preenchimento até o desgosto do acidente de quebrar um instrumento. Felizmente, quando uma lima é quebrada, é reconfortante saber que a imagem TCFC/CBCT, em conjunto com um microscópio, promove a visualização em 3-D e o cumprimento do ditado endodôntico: “Se você puder ver, poderá remover.” Este artigo enfatizará a importância do acesso coronal e radicular; descrever técnicas de remoção ultrassônica e adjunta; e revela 3 novos métodos emergentes que melhoram a segurança, eficiência e simplicidade ao remover obstruções intracanais.

Fatores que influenciam a remoção de instrumentos quebrados

A capacidade de acessar com segurança o segmento da lima e executar com êxito procedimentos de remoção de instrumento quebrado será influenciada pelo diâmetro, comprimento e posição do segmento da lima e ainda mais influenciada pelo diâmetro, comprimento e curvatura do canal. Outro fator crítico que influencia a remoção de segmentos de limas é a morfologia das raízes, incluindo a profundidade de qualquer concavidade externa. Em geral, se o acesso radicular retilíneo puder ser estabelecido com segurança até a “cabeça” da lima quebrada, e se um terço do comprimento total desse segmento puder ser exposto, a experiência demonstrará que ela pode geralmente ser removida (Figura 1).

Figura 1a Um filme pré-operatório de um primeiro molar inferior demonstra um instrumento quebrado no terço apical de uma raiz mesial fina. Observe a lesão furcal.

Figura 1b. Um filme de pós-tratamento demonstra que a lima quebrado foi removida e os sistemas de canal radicular foram preenchidos. Observe o canal furcal.

A tecnologia é outro fator importante que influencia a remoção de instrumentos quebrados. No entanto, a grande maioria desses dispositivos exige o aumento excessivo de um canal, o que é um convite a eventos iatrogênicos. Freqüentemente me perguntam: “Se os esforços de remoção não forem bem-sucedidos, não há problema em preencher esse sistema da melhor maneira possível?” A resposta a essa pergunta depende de vários fatores: a polpa é vital ou necrótica? Existem sinais e sintomas? Qual é o plano de tratamento restaurador? Uma abordagem cirúrgica poderia ser bem sucedida? Um encaminhamento seria prudente? A boa notícia é que, hoje, a maioria dos instrumentos quebrados pode ser removida com segurança usando tecnologias avançadas, em conjunto com treinamento.

Acesso Coronal e Radicular

O acesso coronal é o primeiro passo necessário para a remoção bem sucedida de um instrumento quebrado. Uma broca diamantada de comprimento cirúrgico de alta velocidade pode ser usada para criar um caminho linear até qualquer orifício. A ênfase está na queima da parede axial que se aproxima do canal que sustenta o instrumento quebrado, de modo a facilitar as técnicas de remoção abaixo do orifício. Por sorte, qualquer lima com taper, que quebra, fornece um caminho de deslizamento existente que pode ser facilmente ampliado, conforme necessário, para criar acesso visual direto à cabeça/cabo da obstrução. As técnicas para remoção de instrumentos quebrados foram mostradas clinicamente na aclamada série de DVDs Ruddle on Retreatment (nota do tradutor: trata-se de uma série produzida pelo dr. Clifford Ruddle em 2002). 1

Figura 2. Brocas Gates Glidden (GG) podem ser usadas para criar um funil suavemente cônico, que é maior no orifício e mais estreito na obstrução.

Figura 3. Esta broca GG é modificada e girada no sentido anti-horário e cria uma plataforma de preparo no aspecto mais coronal da obstrução.

Figura 4. Os instrumentos ultra-sônicos ProUltra ENDO 1-5 (Dentsply Sirona Endodontics) possuem um revestimento abrasivo para melhorar a eficiência de corte, enquanto os instrumentos ProUltra ENDO 6-8 fornecem comprimentos maiores e diâmetros menores quando o espaço é mais restritivo.

As diretrizes para o acesso radicular são as mesmas, como se não houvesse nenhum instrumento quebrado e enfatizasse a criação de um funil de fluxo suave, que é maior no orifício e mais estreito na obstrução. Isso pode ser feito com brocas Gates Glidden (GG) dos tamanhos 1 a 4, que têm diâmetros máximos de 0,5, 0,7, 0,9 e 1,10 mm, respectivamente. As GGs são usadas de maneira crown-down (descendente), em torno de 300 a 500 rpm, e estão confinadas às porções retas de um canal. A GG-4 é usada em um movimento de escovação para alargar um orifício e realocar o aspecto coronal de um canal para longe de uma concavidade externa. A GG-3 é usada mais profundamente no corpo de um canal, enquanto uma GG-2 geralmente pode ser transportada mais apicalmente para a cabeça/cabo de um segmento de lima quebrado (Figura 2) .2

Criando uma plataforma temporária

Seguindo os procedimentos ideais de pré-ampliação, muitas vezes a ponta de um instrumento ultra-sônico não pode ser colocada lateralmente à cabeça do segmento de lima quebrado para iniciar procedimentos de trepanação. Nesses casos, é selecionada uma GG que possui um diâmetro transversal ligeiramente maior que o diâmetro da cabeça do segmento de lima quebrado visualizado. Esta GG é modificada cortando-a perpendicularmente ao seu longo eixo no seu diâmetro transversal máximo. Esta GG é então rodada no sentido contrário ao dos ponteiros do relógio (AH) e é dirigida apicalmente até entrar em contacto com o aspecto mais coronário da obstrução. Este passo clínico serve para criar uma plataforma de teste circunferencial para facilitar os procedimentos de trepanação ultrassônica (Figura 3) .3

Figura 5a. Este instrumento ultra-sônico precisamente afasta a dentina e expõe progressivamente o aspecto coronal da lima quebrada. O Stropko Irrigator fornece um fluxo de ar controlado para soprar a poeira dentinária e manter a visão.

Figura 5b. Este gráfico demonstra o uso de uma solução de 17% de EDTA e uma ponta de inserção de diâmetro menor para remover um segmento de lima quebrado de um canal.

Figura 6a. Uma raiz mesial endodonticamente falida de um primeiro molar hemisectado. Observe uma lima quebrada e fragmentos de amálgama. A fotografia menor mostra uma plataforma de teste e uma trefinação ao redor da cabeça da lima quebrada.

Figura 6b. Um filme de recordação de longa duração demonstra o esforço restaurador e a cura perirradicular. A imagem menor descreve um terceiro sistema médio mesial preenchido.

Método de Remoção Primária

O principal método para remover um segmento de lima quebrado utiliza o microscópio em conjunto com instrumentos ultra-sônicos idealmente projetados, como as pontas de inserção ProUltra Endo (Dentsply Sirona Endodontics) (Figura 4). O instrumento ultrassônico específico selecionado deve ter um comprimento que alcance a obstrução e um diâmetro pequeno o suficiente para fornecer visão direta à cabeça da lima quebrada. Esta ponta de inserção é colocada contra a cabeça do segmento de lima, ativada e movida na direção anti-horária em torno da obstrução.4 Esse trabalho ultra-sônico utiliza o Stropko Irrigator (stropko.com) com uma cânula luer-lock de 29 ga (Ultradent Products ) para fornecer uma corrente controlada de ar, que serve para soprar a poeira dentinária e manter a visão contínua (Figura 5a) .2

O objetivo deste método ultra-sônico é trefinar, lixar a dentina e expor 2 a 3 mm do aspecto mais coronário da obstrução, ou cerca de um terço de seu comprimento total.5 Algumas gotas de uma solução de 17% de EDTA são pingadas no canal e servem como um adjuvante de remoção potente ao colocar uma ponta energizada contra a cabeça de um segmento da lima quebrado (Figura 5b). Clinicamente, depois de criar uma plataforma de preparo e expor a cabeça de um segmento de lima quebrado, colocar gentilmente a ponta energizada entre a lima afunilada e a parede do canal afunilado muitas vezes faz com que o instrumento quebrado se solte, desenrosque e saia do canal (Figura 6). No entanto, procedimentos ultra-sônicos podem não ser bem-sucedidos e, nesses casos, um método de remoção secundária será necessário.

Figura 7. Cada dispositivo FRS (Dentsply Sirona) compreende um microtubo e uma cunha de parafuso interna para engatar e remover mecanicamente uma obstrução intracanal.

Figura 8a. Quando os esforços ultra-sônicos se mostram ineficazes, a extremidade chanfrada deste microtubo é projetada para “recolher” a cabeça da lima quebrada.

Figura 8b. Este gráfico mostra a importância de girar o microtubo em 180 ° para facilitar a colocação e a deslocação da cabeça da lima para fora da janela lateral.

Figura 9 À esquerda: Uma radiografia pré-operatória de um canino demonstra um segmento de lima quebrado no interior do terço apical. Meio: Um filme de trabalho mostra que o FRS se engajou com sucesso e está elevando o segmento de lima quebrado para fora desse canal. Direita: Um filme pós-operatório demonstra um sistema densamente preenchido que exibe 3 portais apicais de saída.

Métodos Secundários de Remoção

Quando o método ultrassônico não é bem sucedido, os métodos de remoção secundária estão disponíveis. No entanto, a grande maioria desses dispositivos tradicionais e métodos de remoção são dimensionados de forma muito grande para serem usados com segurança dentro dos formatos de canais apropriados à raiz. Embora as tecnologias melhoradas tenham surgido, elas ainda exigem o desenvolvimento de acesso radicular, a criação de uma plataforma de teste e a utilização de procedimentos de treficação para expor a cabeça da lima. Embora inovador, um dispositivo de loop recentemente anunciado, ainda que frágil, não eliminou as dificuldades da técnica original “Laço e Ancora” descrita pela primeira vez há 35 anos.6 Como tal, será descrito um método de remoção que fornece anatomia dimensionada, durável, e Microtubos de design inovador para remoção.

O sistema de remoção de limas

O sistema de remoção de limas (SRL ou FRS em inglês) (Dentsply Sirona Endodontics) fornece 3 microtubos de tamanhos variados e cunhas de parafuso intercambiáveis para agarrar mecanicamente e remover obstruções intracanais, como uma ponta de prata, um obturador ou um segmento de lima quebrado.4 Os microtubos são prontamente identificados por cabos pretos, vermelhos e amarelos, correspondendo a diâmetros externos de 1,0 mm, 0,80 mm e 0,60 mm, respectivamente (Figura 7). Uma vez que a cabeça de uma lima quebrada tenha sido circunferencialmente exposta 2 a 3 mm, independentemente de sua porção mais apical estar parcialmente ao redor da curvatura do canal, um microtubo de tamanho específico é selecionado.

O microtubo pré-selecionado é inserido no canal com a parte longa de sua extremidade chanfrada voltada para a parede externa do canal para “cavar” e guiar a cabeça da lima quebrada para dentro do lúmen interno do microtubo (Figura 8a) . Uma vez assentado, o microtubo é girado em 180 °, de modo que a cabeça da lima quebrada fica próxima da janela lateral do tubo. Geralmente, a cunha do parafuso com código de cores correspondente é selecionada e deslizada internamente através do comprimento do microtubo, e seu cabo é girado em sentido anti-horário para apertar, espremer e deslocar mecanicamente a cabeça da obstrução através da janela do microtubo (Figura 8b). Quando clinicamente engatado, o conjunto de tubo e parafuso de cunha é girado em sentido anti-horário para puxar uma lima quebrada fora do canal (Figura 9).

Figura 10a. À esquerda: Uma radiografia de um primeiro pré-molar superior extraído demonstra que o microtubo amarelo do FRS capturou a cabeça desse segmento de lima quebrado. Direita: O compósito fotopolimerizável SDR é colocado na extremidade distal do microtubo previamente selecionado e pré-ajustado.

Figura 10b. Esta imagem mostra o microtubo assentado. Observe a fibra óptica única que permite que a luz polimerize o composto quando o SmartLite (Dentsply Sirona Restorative) é ativado.

Figura 11. Esquerda: Esta radiografia demonstra uma lima de tamanho 10 movida mecanicamente, rastejando e passando por um segmento de lima quebrado. Direita: Um filme de recordação demonstra preenchimento ósseo apical progressivo. Observe a lesão endodôntica em expansão associada à raiz distal do primeiro molar. (Imagem cortesia do Dr. Ghassan Yared, Toronto.)

Figura 12a. À esquerda: Um gráfico ilustra um segmento de lima quebrado enterrado no interior do canal de um pré-molar mandibular. Direita: Uma imagem de animação 3-D revela a cabeça de um segmento de lima quebrado exposto. Observe os detritos embalados entre a lima e as paredes do canal.

Figura 12b. A irrigação ativada por laser produz enormes forças na parede que servem para soltar e eliminar detritos compactados e remover o segmento de lima.

Métodos de Remoção Futuros

Na reunião anual da Associação Americana de Endodontistas (AAE) de 2016, em San Francisco (CA, EUA), descrevi três novas tecnologias e métodos que prometem imensamente remover segmentos de limas quebrados. Todos esses métodos foram extensivamente testados e validados e representam avanços significativos em simplicidade, eficiência e segurança, em comparação com todos os outros métodos de remoção.

Tubo e Cola: Tradicionalmente, um microtubo foi ligado a uma obstrução coronalmente exposta com adesivos não confiáveis. No entanto, um compósito fotopolimerizável, como o SureFil SDR Flow (Restaurador Dentsply Sirona), produz resultados de testes de retirada significativamente maiores em comparação com um compósito quimicamente curado ou cianoacrilato.7 Esse novo método utiliza um microtubo FRS, o composto SDR fotopolimerizado, uma varinha de fibra óptica, e o SmartLite (Dentsply Sirona Restauradora). Um microtubo é pré-ajustado sobre uma obstrução exposta à corona, confirmada radiograficamente e depois removida. O compósito SDR é colocado dentro da extremidade distal do microtubo e, em seguida, esse tubo é levado para o canal e estendido apicalmente até que sua extremidade distal escorra a cabeça da lima (Figura 10a).

Para polimerizar o compósito fotopolimerizável SDR, uma única fibra de fibra óptica é selecionada e deslizada através do lúmen do microtubo assentado até que sua extremidade distal entre em contato com o compósito. Cabos de fibra ótica End Glow de tamanhos variados estão disponíveis em diâmetros que variam de 0,25 a 0,75 mm. Uma vez que este cabo tenha sido nivelado com a cabeça coronal do microtubo, o SmartLite é colocado sobre o microtubo e ativado por 1,5 minutos (Figura 10b). Essa atividade de fotopolimerização polimeriza o compósito e produz um “bulldog” entre a cabeça da lima quebrada e o microtubo. O conjunto é girado em sentido anti-horário para afastar o segmento de lima quebrado do canal. Importante dizer que, qualquer material SDR excedente fora do tubo não irá polimerizar.

Conceito de Limite de Resistência: O Limite de Resistência (EndL) é, por definição, o nível de stress ou tensão que um material pode suportar quando submetido a um mínimo de 1 milhão de ciclos sem falha. Esse conceito foi usado para desenvolver um método mecânico para inicialmente negociar virtualmente qualquer canal e, com um sucesso surpreendente, esse método também pode ser usado para contornar, afrouxar ou remover praticamente todos os segmentos de lima quebrados.8,9 Esse método ainda não disponível no mercado utiliza um motor único (Aseptico) para produzir ângulos bidirecionais muito curtos e desiguais; uma lima de aço inoxidável endurecida termicamente (VDW) para proporcionar uma alta resistência à fratura; e o conceito EndL para calcular os ângulos otimizados, desiguais e bidirecionais horário / anti-horário. 10

Essa técnica não é invasiva e direta em comparação a todos os outros dispositivos de remoção, kits e sistemas. Ao contrário de outros métodos, a visualização direta para um segmento de lima quebrado não é necessária, especialmente no caso em que o segmento quebrado fica completamente em torno da curvatura do canal. Em um banho de 17% de EDTA, uma lima de tamanho 10 endurecida pelo calor é inserida no canal que contém o segmento de lima quebrado. Por causa dos ângulos de movimento bidirecionais, ultra-curtos e desiguais, essa lima tamanho 10 mecanicamente acionada encontrará os espaços da funil e literalmente “rastejará” e contornará o segmento de lima quebrado (Figura 11). Esta atividade serve para afrouxar e iniciar o desenrolamento e, muitas vezes, puxará o segmento quebrado para fora do canal.

Laser Er: YAG: O laser Er: YAG representa tecnologia de ponta para irrigação ativada por laser (LAI) e desinfecção tridimensional. Especificamente, esse laser pode eliminar restos de tecido pulpar; biofilmes bacterianos, quando presentes; e, fortuitamente, muitas obstruções intracanais, como um instrumento quebrado (Figura 12a). Um exemplo da tecnologia Er: YAG LAI é o PIPS, um acrônimo para “streaming fotoacústico induzido por fóton”. 11 Ao contrário de outras formas de IAF, o PIPS utiliza uma ponta unicamente afilada e descascada que está confinada apenas à câmara pulpar. O PIPS gera ondas de choque em níveis subablativos e bombeia ativamente fluido tridimensionalmente em canais minimamente ou totalmente preparados e seus sistemas de canais radiculares relacionados.

A parte exposta da ponta PIPS é colocada estacionária e centralizada dentro de uma câmara pulpar cheia de fluido contendo EDTA a 17% e ativada. A resultante explosão de energia produz enormes forças semelhantes às de uma lavadora de alta pressão usada para limpar tinta de pedra, tijolo ou concreto. Estrategicamente, este reagente energizado pode ser usado para romper com segurança restos dentinários empacotados entre um segmento de lima quebrado e as paredes dentinárias e descobrir o segmento de lima quebrado (Figura 12b). O método de remoção é encorajado pela utilização de 3 a 4 ciclos de irrigação em 30 segundos cada, alternando entre NaOCl e EDTA. Desta forma, o canal pode muitas vezes ser recuperado, dando ao clínico a oportunidade de desinfetar tridimensionalmente e preencher este sistema de canais radiculares.

COMENTÁRIOS DE FECHAMENTO

O melhor antídoto para uma lima quebrada é a prevenção. No entanto, quando esse acidente de procedimento ocorre, é reconfortante saber que os procedimentos de remoção geralmente podem ser executados para resolver esse problema. Há alguns anos, tive a oportunidade de visitar a Estação Naval da Marinha em Miramar, Califórnia – a casa original da escola TOPGUN. Eu recebi um tour de perto dos jatos de combate F-18 e, quando o sol se aproximava, ouvi e assisti a decolagens emocionantes. Mais tarde, juntei-me a 3 jovens pilotos para jantar no Clube do Oficial e perguntei o que significava o lendário mantra, execução impecável. Eles afirmaram que, embora a execução sem falhas seja impossível, isso significa ser responsável por ter “o conhecimento, o treinamento e a habilidade para resolver problemas à medida que eles ocorrem”.

Referências

1. Baumgartner C. Advanced endodontics: Ruddle on retreatment. J Endod. 2002;28:413.
2. Ruddle CJ. Nonsurgical endodontic retreatment. In: Cohen S, Burns RC, eds. Pathways of the Pulp. 8th ed. St. Louis, MO: Mosby; 2002:875-929.
3. Ruddle CJ. Microendodontic nonsurgical retreatment. In: Kim S, ed. Dental Clinics of North America: Microscopes in Endodontics. Philadelphia, PA: W.B. Saunders; 1997:429-454.
4. Ruddle CJ. Nonsurgical retreatment. J Endod. 2004;30:827-845.
5. Ruddle CJ. Microendodontics: eliminating intracanal obstructions. Dent Today. 1996;15:44-49.
6. Roig-Greene JL. The retrieval of foreign objects from root canals: a simple aid. J Endod. 1983;9:394-397.
7. Wefelmeier M, Eveslage M, Bürklein S, et al. Removing fractured endodontic instruments with a modified tube technique using a light-curing composite. J Endod. 2015;41:733-736.
8. Machtou P, Ruddle CJ, Yared G. Initial negotiation of difficult canals. March 4, 2016. Style Italiano. https://styleitaliano.org/initial-negotiation-of-difficult-canals. Accessed June 2, 2018.
9. Ruddle CJ. Focus on: endodontics. Dent Today. 2016;35:18.
10. Yared G. Canal preparation with nickel-titanium or stainless steel instruments without the risk of instrument fracture: preliminary observations. Restor Dent Endod. 2015;40:85-90.
11. Olivi G, De Moor R, DiVito E, eds. Lasers in Endodontics: Scientific Background and Clinical Applications. Cham, Switzerland: Springer International Publishing; 2016.

Dr. Ruddle é fundador e diretor da Advanced Endodontics, uma fonte educacional internacional, em Santa Barbara, Califórnia. Ele é professor assistente de endodontia de pós-graduação na Universidade de Loma Linda e na Universidade da Califórnia, em Los Angeles; professor associado da Universidade da Califórnia, San Francisco; e professor assistente adjunto de endodontia na Faculdade de Odontologia da Universidade do Pacífico. Como inventor, o Dr. Ruddle projetou e desenvolveu vários instrumentos e ferramentas amplamente utilizados internacionalmente. Ele é bem conhecido por fornecer educação endodôntica através de seus seminários, artigos clínicos, manuais de treinamento, vídeos e DVDs. Além disso, ele mantém um consultório particular em Santa Barbara, Califórnia. Observação: O Dr. Ruddle tem interesse financeiro no Kit do Sistema de Remoção de Limas da Dentsply da Sirona Endodontics e nos insertos ProULTRA Endo.

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Fonte: http://www.dentistrytoday.com/endodontics/10474-broken-instrument-removal-the-endodontic-challenge

Uma maneira mais precisa de re-tratar canais radiculares

Originalmente publicado no portal Dentistry Today
por Dr. Manor Haaas

INTRODUÇÃO

O resultado clínico de dentes com tratamentos de canal radicular bem feitos e tratamentos restauradores apropriados (como indicado) tem se mostrado muito alto, frequentemente com taxas de sucesso em torno de 90% e taxas de sobrevivência em quase 95% .1-5 Dito isto, ainda existem alguns tratamentos de canais radiculares que falham e requerem re-tratamento endodôntico não cirúrgico.

Com a incorporação de instrumentos aprimorados, incluindo microscópios odontológicos e imagens por feixe cônico, os canais radiculares falhos agora podem ser diagnosticados e tratados com maior precisão. Radiografias convencionais em 2-D (ou seja, radiografias periapicais e radiografias Panorex) são limitadas em quais informações elas fornecem. Não é incomum ser apresentado a um caso que foi previamente tratado por endo, mas que tem uma patologia apical que é vista apenas em imagens tridimensionais e não em radiografias tradicionais em 2-D.6,7 (As Figuras 1 e 2 demonstram esse tipo de caso). Portanto, não precisamos mais fazer suposições com as informações limitadas fornecidas a nós com imagens tradicionais.1,8

Além das informações fornecidas pelas imagens 3-D, podemos avaliar visualmente o interior do dente com grande precisão. Podemos conseguir isso com uma ampliação aprimorada, como lupas de alta ampliação com uma luz no teto ou, melhor ainda, com um microscópio cirúrgico odontológico. Usar essas ferramentas significa que não precisamos olhar para um buraco escuro no dente (o acesso endo). Com tal ampliação, podemos determinar se há uma fratura ou localizar canais não tratados e / ou calcificados que estão frequentemente associados a lesões em canais radiculares falhos. Um exemplo comum é o do canal MV2 não tratado nos molares superiores. Eu discuti o significado do canal MV2 e onde e como procurá-lo no artigo “O infame canal MV2: como encontrá-lo e tratá-lo” (https://www.novaendovita.com/o-infame-canal-mv2-como-encontra-lo-e-trata-lo/).

Figura 1. Uma radiografia periapical 2-D de um dente sintomático n graus 14 não apresenta patologia.

Figura 2. Uma imagem 3-D do dente n graus 14 mostra uma lesão apical sobre um canal MB2 não tratado.

Figura 3. Vista vestibular do dente n graus 3.

Figura 4. Periapical 2-D pré-operatório, mostrando o dente n graus 3 com uma lesão MV em forma de “J” (setas vermelhas).

O caso a seguir destaca como a incorporação de imagens 3-D e ampliação microscópica aprimorada ajudaram a diagnosticar, planejar e gerenciar um tratamento de canal radicular falho. Isso não teria sido possível antes da disponibilidade de microscópios 3-D / CBCT e microscópios odontológicos.7,9

RELATO DE CASO
Histórico e Diagnóstico do Caso

A paciente, neste caso, apresentou-se para avaliação e tratamento da dor que sentia no dente n graus 3 ao morder. O dente teve um tratamento de canal há cerca de 15 anos e foi em grande parte restaurado. Como visto na Figura 3, além da recessão gengival, não havia nada significativo sobre os tecidos moles ao longo do dente. Não foram observadas bolsas periodontais isoladas e profundas. No entanto, as coisas não pareciam normais radiograficamente. Havia uma lesão clara (invertida) em “J” ao longo do comprimento da raiz MV (Figura 4). Tradicionalmente, as lesões em forma de J têm sido consideradas uma indicação de uma fratura de raiz vertical. De fato, o tipo de lesão visto neste caso pode ser considerado um caso-referência de fratura de raiz.1
Então, surge agora a questão do planejamento diagnóstico e do tratamento: qual exatamente é o problema com o dente n ° 3? E como deve ser gerenciado?

Gestão Clínica: A Abordagem Convencional

Em anos passados e, de fato, ainda hoje em dia, os médicos não seriam capazes de diagnosticar a patologia endo se usassem apenas imagens em 2-D. E, se a endo estivesse realmente fadada a falhar, muitas vezes teria que re-tratar todas as raízes e canais, na esperança de garantir que nenhum canal problemático fosse deixado para trás: um tipo de abordagem “só para garantir”. Isso se deve à incerteza e ao que chamo de abordagem “espingarda”.

Figura 5. Vista axial mostrando a lesão centrada em torno do canal MV2 não tratado no dente n graus 3.

Figura 6. Vista coronal, mostrando osso bucal e palatino íntegro e uma lesão apical sobre o canal MV2 não tratado.

Figura 7. Vista sagital, mostrando a lesão apical MV.

Figura 8. Representação volumétrica da visão vestibular do local do dente n graus 3, sem perda óssea vertical.

Esta abordagem convencional significa que o dentista / endodontista pode não conseguir tratar o que precisa ser tratado por não ser capaz de ver a patologia apical. Ou, ele ou ela poderia tratar excessivamente o dente, tratando todos os canais, mesmo que nem todos eles tivessem um problema.

Uma abordagem nova e mais precisa: plano de diagnóstico e tratamento

A fim de diagnosticar precisamente a situação com o dente No. 3, foi realizada uma varredura CBCT 3-D de campo limitado (J. Morita USA). Como visto nas Figuras 5 a 8, a natureza exata da lesão MV foi determinada. Ela estava centrada sobre a saída apical de um canal MV2 não tratado. Ao contrário do que a radiografia periapical 2-D mostrou, a lesão não percorreu o comprimento da raiz MV. Além disso, não havia local isolado de perda óssea vertical. Como tal, a lesão não foi consistente com a de uma fratura de raiz vertical. Além disso, nenhuma patologia apical foi vista sobre as raízes DV e palatinas. Essa informação foi fundamental porque mudou o diagnóstico e o plano de tratamento. Em vez de um provável diagnóstico de fratura radicular e provável extração (ou amputação de raiz), o tratamento recomendado envolveu salvar o dente.

Os possíveis tratamentos incluíram retratamento não cirúrgico do canal radicular ou cirurgia apical. Re-tratamento foi recomendado neste caso, a fim de gerenciar a infecção intra-canal MV que foi a fonte da infecção apical versus simplesmente tratar a infecção apical cirurgicamente e deixar as bactérias no sistema radicular MV.

Tratamento Clínico

Com o auxílio de um microscópio cirúrgico odontológico (ZEISS), o dente foi acessado de forma conservadora e centrada apenas nos orifícios MV1 e MV2. Sob a ampliação e a iluminação aprimoradas do microscópio, o acesso endo e câmara pulpar puderam ser facilmente visualizados. Neste momento, foi importante confirmar a ausência de fraturas internas. O canal MV2 não tratado foi localizado e tratado, juntamente com o canal MV1. Ambos os canais foram tratados com limas manuais (limas C da Dentsply Sirona), juntamente com limas rotatórias NiTi (ProTaper Next da Dentsply Sirona). Comprimentos dos canais foram determinados com o uso de um localizador apical eletrônico (ProMark da Dentsply Sirona). Durante o procedimento, hipoclorito de sódio foi usado como lubrificante e medicamento. Não foi utilizado solvente de guta-percha. Uma vez que a instrumentação foi concluída, os canais foram lavados com mais hipoclorito de sódio, secos e, em seguida, irrigados com EDTA / clorexidina (QMix da Dentsply Sirona). A raiz MV foi medicada com hidróxido de cálcio (Root-Cal da Endo Tech) que foi aplicado com uma espiral lentulo, e o acesso endo foi fechado com uma restauração temporária (Cavit da 3M).

Figura 9. A visão inicial do acesso endo,mostrando o local calcificado do MV2 não tratado no dente No. 3.

Figura 10. Os canais MV1 e MV2 instrumentados, medicados com hidróxido de cálcio.

Figura 11. Vista Intra-acesso dos canais MV1 e MV2, obturados.

Figura 12. Uma radiografia, mostrando a obturação final do MV1 e MV2.

Figura 13. O acesso endo no dente No. 3 foi restaurado com amálgama após re-tratamento endo.

Figura 14. Acompanhamento de um ano, mostrando (1) a ausência da lesão vertical MV pré-operatória (setas vermelhas) e (2) o canal MV2 obturado (seta azul).

Após uma semana, o paciente retornou e a medicação intracanal foi removida irrigando os canais com hipoclorito de sódio. Os canais foram obturados com guta-percha e um cimento à base de resina (AH Plus da Dentsply Sirona). O pequeno acesso endo foi então restaurado permanentemente pelo dentista referenciado. Como visto no seguimento de um ano, a lesão apical pré-operatória do MV cicatrizou e a paciente estava assintomática (Figuras 9 a 14).

DISCUSSÃO

Tradicionalmente, o caso apresentado provavelmente seria considerado sem esperança. Sua lesão de raiz em forma de J foi, e ainda é, considerada indicativa de uma fratura de raiz vertical. Sem ter que levantar um retalho cirúrgico exploratório ou realizar um acesso endodôntico exploratório, fomos capazes de determinar com facilidade e precisão a natureza exata da lesão como sendo apenas apical e não percorrendo toda a extensão da raiz MV. Além disso, com a varredura 3-D, pudemos determinar a localização exata da patologia endo-relacionada estando somente sobre a raiz MV e não sobre as raízes DV e palatinas. Isso ajudou muito no planejamento do tratamento e no gerenciamento do caso. Depois de tantos anos desde o tratamento endodôntico inicial, se houvesse infecção associada a estas duas raízes, então seria de esperar uma patologia apical sobre elas. Mas nenhuma foi notada, e havia uma razão clara para a lesão apical estar apenas acima da raiz MV: o canal MV2 não tratado. Assim, apenas a raiz MV foi re-tratada. Além disso, era importante re-tratar o canal MV1 e não apenas o MV2 não tratado. Isso é devido às comunicações conhecidas entre os canais MV1 e MV2 na forma de istmos. Veja o artigo publicado na Dentistry Today “O infame canal MV2” (nota do tradutor: também traduzido e publicado aqui no blog da Nova Endovita: (https://www.novaendovita.com/o-infame-canal-mv2-como-encontra-lo-e-trata-lo/).

A Tabela 1 compara o re-tratamento convencional com a abordagem de re-tratamento mais precisa destacada neste artigo.

COMENTÁRIOS DE FECHAMENTO

Não precisamos mais dar palpites sobre a etiologia dos sintomas associados à falha dos canais radiculares. E não precisamos adotar uma abordagem “espingarda” para o re-tratamento não-cirúrgico da raiz, re-tratando automaticamente todas as raízes e canais. Em vez disso, podemos e devemos considerar tratar apenas o que nossas ferramentas modernas mostram ser a fonte do problema. Fazer isso é mais conservador, menos invasivo e também pode ser mais barato para os pacientes (caso alguém cobre por canal tratado).

Referências

  1. Dorn SO, Cheung GSP. Management of endodontic emergencies. In: Hargreaves KM, Berman LH. Cohen”s Pathways of the Pulp. 11th ed. St. Louis, MO: Elsevier; 2016:706-721.
  2. Iqbal MK, Kim S. For teeth requiring endodontic treatment, what are the differences in outcomes of restored endodontically treated teeth compared to implant-supported restorations? Int J Oral Maxillofac Implants. 2007;22(suppl):96-116.
  3. Fernández R, Cardona JA, Cadavid D, et al. Survival of endodontically treated roots/teeth based on periapical health and retention: a 10-year retrospective cohort study. J Endod. 2017;43:2001-2008.
  4. Setzer FC, Kim S. Comparison of long-term survival of implants and endodontically treated teeth. J Dent Res. 2014;93:19-26.
  5. Burry JC, Stover S, Eichmiller F, et al. Outcomes of primary endodontic therapy provided by endodontic specialists compared with other providers. J Endod. 2016;42:702-705.
  6. Haas M. The infamous MB2 canal: how to find and treat it. Dent Today. 2018;37:90-93.
  7. Haas M. The use of 3-D imaging is changing: endodontic diagnoses and treatments. Dent Today. 2016;35:135-140.
  8. Lin YH, Lin HN, Chen CC, et al. Evaluation of the root and canal systems of maxillary molars in Taiwanese patients: a cone beam computed tomography study. Biomed J. 2017;40:232-238.
  9. Low KM, Dula K, Bürgin W, et al. Comparison of periapical radiography and limited cone-beam tomography in posterior maxillary teeth referred for apical surgery. J Endod. 2008;34:557-562.

Dr. Haas é um especialista certificado em endodontia e dá palestras internacionalmente. Ele é membro do Royal College of Dentists do Canadá e faz parte da equipe da Faculdade de Odontologia da Universidade de Toronto e do Hospital for Sick Children. Ele mantém uma clínica privada em tempo integral limitada à endodontia e microcirurgia em Toronto. Ele pode ser alcançado em haasendoeducation.com.

Divulgação: O Dr. Haas não reporta nenhuma divulgação.

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Fonte: http://www.dentistrytoday.com/endodontics/10435-the-infamous-mb2-canal-how-to-find-and-treat-it