31/10/17 – Originalmente publicado no portal Dentistry Today
– por Clifford J. Ruddle
Desde o início da endodontia, cada década tem testemunhado controvérsias. Atualmente, há um debate em curso sobre o conceito de endodontia minimamente invasiva (EMI), já que ela se relaciona clinicamente com a preparação de qualquer cavidade ou canal de acesso. Embora o conceito de EMI seja nobre, lógico e mereça discussão, é notório que esse conceito é abstrato, subjetivo e é fisicamente sem dimensão. O paradoxo para um clínico praticando EMI é encontrar um equilíbrio entre a conservação máxima da integridade estrutural de qualquer dente dado enquanto, ao mesmo tempo, elimina completamente os irritantes do sistema radicular (Figuras 1 e 2).
Para a maioria, a EMI é impulsionada por um medo sem base em evidências de que o tratamento endodôntico predispõe a fraturas radiculares. Para outros, o interesse em EMI é habilitado por novas tecnologias e técnicas que maximizam a dentina residual. Para alguns, a EMI é motivada pela noção delirante de que as lesões de origem endodôntica (LOEs) se curam porque o tratamento, mesmo quando incompleto, serve para reduzir a carga microbiana e induzir a dormência bacteriana. No mundo atual de potencial de tratamento, é surpreendente que qualquer endodontista intencionalmente proponha deixar irritantes em um sistema de canal radicular para salvar a estrutura dentária, tanto quanto se um dentista operativo ou restaurador propusesse deixar cáries residuais ou defender cimentar uma coroa com margem aberta.
Geralmente, existem 2 etapas clínicas em endodontia convencional que removem a estrutura dentária e, que por sua vez, servem para estimular a conversa sobre EMI. Este artigo identificará as considerações estruturais e as controvérsias relacionadas ao corte das cavidades de acesso e à formatação de canais. Finalmente, este artigo identificará a desinformação endodôntica no mercado, examinará a credibilidade de uma campanha de marketing específica e fornecerá uma visão tecnológica de certos limas de formatação polêmicas usadas para preparar canais. O objetivo deste artigo é inflamar o senso comum; ajudar os dentistas a encontrarem sua própria verdade; e examinar como cada decisão serve para influenciar o prognóstico endodôntico, os custos e o tempo de trabalho.
CONTROVÉRSIAS SOBRE A CAVIDADE DE ACESSO
Uma controvérsia na endodontia clínica é o tamanho da cavidade de acesso. A tendência para cortar as cavidades de acesso em tamanho menor foi primeiramente influenciada pela utilização do microscópio de operação dentária e continua com o surgimento de tecnologias como o CBCT, o scanner de superfície óptica e o modelo impresso 3-D 1. No entanto, da perspectiva de um professor, praticamente todos os dentistas se beneficiam em trabalhar com uma cavidade de acesso de tamanho mais tradicional (Figura 3). As considerações estruturais ao cortar a cavidade de acesso são para maximizar a dentina residual, e ainda ser capaz de identificar prontamente todo e cada orifício. Em última análise, o tamanho da preparação de acesso deve facilitar os a formatação de canais, a desinfecção em 3-D e o preenchimento dos sistemas de canais radiculares (Figura 4) 2.
Recentemente, foram descritos e comparados modelos de cavidades de acesso de tamanhos variados, incluindo a cavidade endodôntica tradicional, a cavidade endodôntica conservadora e a cavidade endodôntica dita “ninja” 3. A controvérsia não deveria ser entre a destruição total ou parcial de uma câmara de polpa , ou se se deveria cortar uma cavidade de acesso do tipo ninja para qualquer orifício dado; Em vez disso, a resposta a este debate deve basear-se na realidade de “fazer o que puder, com o que você tem, onde você está”. Em última análise, o tamanho da cavidade de acesso é mais influenciado pelo conhecimento anatômico, pela experiência e pelas tecnologias e métodos utilizados para moldar, limpar em 3-D e preencher os sistemas de canais radiculares (Figura 5).
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As cavidades de acesso de tamanho tradicional reduzem a rigidez dos dentes em apenas 5%, enquanto que o corte de uma preparação MOD diminui a rigidez dos dentes em mais de 60% 4. No entanto, é entendido que é a perda cumulativa de estrutura dentária que aumenta a possibilidade de fratura radicular. A sobrevivência do dente após o tratamento endodôntico depende mais da cobertura total, uma vez que os dentes sem cobertura coronal completa são extraídos numa freqüência 6 vezes maior (Figura 6) 5. Em um amplo estudo epidemiológico, um tratamento endodôntico inicial foi realizado por dentistas e endodontistas em 1.462.936 dentes. No total, 97% destes dentes foram mantidos na cavidade oral durante pelo menos 8 anos, enquanto a análise dos 3% dos dentes que foram extraídos revelou que 85% deles não apresentavam cobertura coronal completa 6.
Além disso, debates continuam sobre se é melhor preservar, remover parcialmente ou eliminar qualquer triângulo de dentina em questão. No entanto, a eliminação de triângulos da dentina permite que o aspecto coronal de qualquer canal seja intencionalmente deslocado para longe de uma concavidade de raiz externa e em direção ao maior volume de dentina (Figura 7) 7 .As evidências histológicas demonstram que a remoção de triângulos da dentina resulta em preparações finais mais centradas radicularmente que, por sua vez, tornam os dentes mais resistentes à fratura. 8 Os dentistas experientes entendem que, na hipótese de cobertura coronal completa, os aspectos bucal e lingual de uma virola circunferencial são muito superiores em resistir ao carregamento oclusal vertical e lateral em comparação com os aspectos mesial e distal da mesma ferrula. 9
CONTROVÉRSIAS SOBRE MUDANÇAS DE FORMA
A necessidade mecânica para moldar canais foi há muito reconhecida como um passo essencial no tratamento endodôntico. Em 1974, o Dr. Herb Schilder descreveu precisamente os objetivos mecânicos para a preparação de um canal que, quando cumprido, asseguraria os objetivos biológicos para o sucesso a longo prazo.10 Vale ressaltar que o conceito de Schilder de formatação de canais é perfeitamente consistente com a tendência muito mais recente de EMI. No entanto, enquanto os objetivos Schilderianos de formatação de canais sofreu um rigoroso exame científico e clínico por mais de 40 anos, a EMI é um conceito abstrato de mudança de forma, é subjetiva e é fisicamente sem dimensão. O enigma para os defensores da EMI é que os canais mais minimamente preparados são tipicamente mais minimamente limpos e raramente exibem sistemas de canais radiculares preenchidos.
O objetivo por excelência em preparar um canal é criar espaço suficiente para facilitar a troca de irrigants em todos os aspectos do sistema de canais radiculares (Figuras 4 e 8) .11 Idealmente, a formatação é o desenvolvimento consciente de uma preparação que reproduz mecanicamente, aumenta adequadamente, e flui com a anatomia original (Figura 9). Com isso dito, os dentistas podem, às vezes, observar pacientes assintomáticos cujas imagens radiográficas exibem deficiências no tratamento endodôntico primário, mas ainda assim uma ausência de patologia. No entanto, esse sucesso anedótico ocasional é compensado pelo fato de que alguns milhões de dentes endodonticamente tratados falham anualmente e requerem retratamento invasivo, cirurgia ou extração.12
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As dimensões da forma final influenciarão diretamente as tecnologias que podem ser usadas para desinfecção em 3-D e preenchimento dos sistemas de canais radiculares. Por sua vez, essas tecnologias devem ser apoiadas por evidências colaborativas, ser fáceis de usar e ser facilmente acessíveis. A evidência histológica demonstra que os canais em forma de tamanho 25/08 podem ser efetivamente limpos, bem como seus sistemas relacionados de canais radiculares.13 No entanto, há uma crescente advocacia, em grande parte sem evidência científica, para preparar qualquer canal dado a uma dimensão mínima de uma lima de tamanho 15/04. Novamente, o debate é centrado sobre se essas formas de pequeno porte e seus sistemas de canais radiculares relacionados podem ser desinfetados efetivamente e de forma acessível, e preenchidos previsivelmente, ou, se necessário, retraídos reversivelmente.
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CONTROVERSIAS SOBRE LIMAS DE MOLDAGEM
Além da extensão da remoção da estrutura dentária, está a controvérsia relacionada com o hype de marketing enganoso associado a certas limas de formatação. Certas empresas fazem afirmações infundadas de que suas limas contatam todas as paredes internas de um canal, incluindo seções transversais irregulares. Pelo contrário, não há nenhum requisito biológico ou mecânico de que qualquer lima de formatação entre em contato com todas as paredes internas de uma preparação em desenvolvimento, já que são os reagentes e tecnologias de irrigação ativas que realmente servem para limpar um sistema de canais radiculares.11 A informação equivocada continua, de que o torque de trabalho reduzido equivale de alguma maneira a uma segurança maior quando, de fato, o torque ideal para qualquer lima é dependente de seu próprio design, metalurgia e movimento.14
Na maioria dos casos, as empresas que “imitam” tentam vencer um concorrente através do custo, não pela qualidade e desempenho. Uma campanha de marketing implacável compara a resistência à fadiga cíclica entre diferentes marcas de limas e, em seguida, reivindica “duas vezes a fadiga cíclica, metade do custo”. Neste anúncio específico, alega-se que uma lima em particular funcione por 677 segundos sem quebrar em comparação com 312 segundos para a ProTaper Gold (da Dentsply Sirona Endodontics). Este valor de fadiga cíclica sem sentido e alto é completamente irrelevante. Quando um caminho de deslizamento foi garantido, a experiência clínica confirma que praticamente qualquer lima de formatação pode ser carregada para o comprimento de trabalho completo em uma, 2 ou 3 passagens, onde cada passagem leva apenas cerca de 5 a 7 segundos.
A resistência à fadiga cíclica deve idealmente ser equilibrada com o desempenho clínico real ou o torque de trabalho necessário para cortar de forma segura e eficiente a dentina. Para atingir um alto valor de fadiga cíclica, qualquer sistema de limas deve passar por um processo de tratamento térmico excessivo. Essas lâminas ativas “supercozidas” das limas desgastam prematuramente, perdem sua eficiência de corte e, muitas vezes, desenrolam prematuramente (Figura 10a). Certamente, é preferível que uma lima desenrole ocasionalmente do que que ela quebre; no entanto, a promessa de marketing de “metade do custo” é frequentemente compensada pelo custo incorrido de precisar de uma nova lima de mesmo tamanho. Pior ainda, são o estresse adicional e os custos financeiros associados à perda de eficiência de corte e ao tempo gasto com mudanças desnecessárias de limas.
Para avaliar os problemas de desenrolamento e tempo de trabalho, usei modelos de treinamento de blocos S para comparar a seqüência recomendada de 4 limas de uma marca específica de limas supercozidas contra a seqüência de limas de quatro Protapers Gold. Eu desenrolei pelo menos uma lima supercozida e, às vezes, 2 limas em cada canal em forma de s preparado. Para comparação, eu poderia moldar 10 blocos S com PTG usando exatamente as mesmas limas e a seqüência de 4 limas com zero desenrolamentos! Além das más notícias de desenrolar prematuro, a pior notícia é que a sequência de 4 limas cozidas em excesso exigia cerca de 65% mais tempo de formatação para preparar um canal curvado em S, em comparação com a seqüência de PTG de 4 limas (Figura 10b). Esta experiência pode ser facilmente reproduzida por qualquer dentista disposto a investir 5 minutos de tempo.
Para resumir, um tratamento térmico preciso proporciona uma resistência impressionante à fadiga cíclica e ao avanço clínico em segurança e desempenho. No entanto, as melhores marcas de limas equilibram o tratamento térmico ideal com a eficiência de corte clínico. Quando uma campanha de marketing reivindica, “duas vezes melhor, pela metade do preço”, surge a pergunta: uma lima que cansa prematuramente, desenrola frequentemente e exige mais 65% de tempo para moldar um canal, oferece algum valor? O objetivo aqui é ajudar os dentistas a entenderem e apreciarem que o tratamento térmico excessivo freqüentemente contribui para custos inesperados e um desempenho clínico indesejável.
O futuro
O futuro da endodontia não é um debate sobre o tamanho da cavidade de acesso, as dimensões da forma final ou as distrações das informação erradas de marketing. Em vez disso, o futuro será mais influenciado pelas tecnologias 3-D de desinfecção e obturação que podem limpar tridimensionalmente e preencher os canais tanto minimamente quanto completamente preparados. Novas e acessíveis tecnologias de irrigação ativadas a laser estão no horizonte e são métodos inovadores e inspiradores para preenchimento 3-D de canais minimamente preparados e seus sistemas de canais radiculares relacionados. Os materiais bioativos, a nanotecnologia e a imaginação estimularão o campo da endodontia regenerativa, que, por sua vez, irá inventar um novo futuro de obturação. Uma noção que Steve Jobs abraçou, como disse o cientista americano Alan Kay, é “a melhor maneira de prever o futuro é inventá-lo”.
Referências
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Dr. Ruddle é fundador e diretor da Advanced Endodontics, uma fonte de educação internacional em Santa Barbara, Calif. Ele é professor assistente de graduação em endodontia na Loma Linda University e na University of California, Los Angeles, um professor clínico associado na University of California, San Francisco, e professor assistente adjunto de endodontia na University of the Pacific School of Dentistry. Como inventor, Dr. Ruddle criou e desenvolveu diversos instrumentos e dispositivos que são
amplamente usados internacionalmente. Ele é conhecido por fornecer educação através de palestras, artigos clínicos, manuais de treinamento, vídeos, e DVDs. Além disso, ele mantém uma clínica particular em Santa Barbara.
Divulgação: Dr. Ruddle tem interesse financeiro nos produtos em que colabora, o que inclui o sistema ProTaper da Dentsply Sirona Endodontics.
Fonte: https://www.dentistrytoday.com/endodontics/10346-endodontic-controversies-structural-and-technological-insights
