Dicas clínicas para instrumentar canais calcificados

Originalmente publicada na Dentistry Today

INTRODUÇÃO
Como as pessoas vivem e mantém seus dentes por mais tempo, precisamos ser capazes de lidar com as implicações endodônticas, e isso inclui o tratamento de um número crescente de canais radiculares calcificados. Seria uma vergonha recomendar a extração de um dente perfeitamente funcional e restaurável por causa da preocupação, ou da inabilidade de gerenciar, raízes calcificadas.1

Uma vez que os canais calcificados são identificados radiograficamente (Figura 1), o clínico deve ter em mente os seguintes protocolos fundamentais relativos à instrumentação: localizar os canais com ampliação adequada; instrumentação com limas manuais rígidas e pré-curvadas de aço inoxidável, seguidas de limas mecanizadas NiTi estreitas e flexíveis; e, ao mesmo tempo, garantir que os canais sejam mantidos lubrificados durante o processo. A instrumentação de canais calcificados se resume a ter as armamentarias e técnicas adequadas (Tabela 1).

AMPLIAÇÃO MELHORADA
Se você não pode ver, não pode tratar. Então, antes de instrumentar um canal calcificado, você precisa localizá-lo dentro do acesso endodôntico. Para isso, ampliação e iluminação aprimoradas são uma necessidade absoluta. Isso pode ser na forma de lupas dentárias com um farol LED brilhante (por exemplo, Designs for Vision, SurgiTel ou Orascoptic) (Figura 2) ou, melhor ainda, um microscópio de operação dentária (isto é, ZEISS ou Global Surgical) (Figuras 3 e 4). Um caso em questão é o claro benefício da ampliação na localização dos canais de molares superiores MB2 frequentemente calcificados.2

Figura 1. Canais calcificados identificados na raiz mesial do dente n graus 30.

Figuras 2 a 4. A visualização é aprimorada com o uso de lupas e microscópios. (Figura 2) Lupas dentais com farol (Designs for Vision) e microscópios operacionais dentários de (Figura 3) ZEISS e (Figura 4) Global Surgical.

Sem visualização e iluminação suficientes para esse pequeno acesso endodôntico, o clínico provavelmente gastará muito tempo buscando um canal calcificado e / ou talvez não seja capaz de localizá-lo de todo (Figura 5). Pior ainda, será mais provável que você perfure o dente no processo de escavar e procurar por um canal que possa ser do tamanho de um fio de seda, por assim dizer (Figura 6).

INSTRUMENTAÇÃO
Uma vez que qualquer canal calcificado seja identificado, é preciso ter as limas certas para negociá-los, e isso inclui tanto limas manuais de aço inoxidável (SS) quanto limas mecanizadas NiTi (rotatórias e / ou reciprocantes) .3

Instrumentação de mão
Um aspecto fundamental da instrumentação que não mudou ao longo dos anos é a necessidade de iniciar todas as instrumentações de canal com limas manuais pequenas de aço inoxidável. 4 Não importa quão pequenas, flexíveis, especiais e populares sejam as limas NiTi que surjam no mercado, não há absolutamente quem substitua as limas manuais de aço inox na instrumentação inicial.5 As limas manuais pequenas são importantes na criação de um “caminho de deslizamento”. 6 Esta é a preparação inicial do canal que se estende do orifício para o ápice, que as limas procedentes devem seguir.

Figura 5. Uma visão dos canais MB1, MB2 e DB em um molar maxilar com uma ampliação de 15x.

Figura 6. Um acidente endodôntico no dente N graus 30. O piso da polpa foi perfurado durante o processo de busca de canais mesiais calcificados.

Figura 7. Limas manuais de aço inoxidável pré-curvadas # 8 e # 10.

Figuras 8 e 9. Um acidente de instrumentação em uma raiz calcificada. (Figura 8) Vista pré-operatória do dente n graus 3 com uma raiz MB calcificada e curvada. (Figura 9) Uma lima separada em um MB2 calcificado e curvo do dente n graus 3 que não foi gerenciado corretamente.

Figuras 10 e 11. Gerenciamento adequado de raízes calcificadas de MB e DB no dente N graus 14. (Figura 10) Vista pré-op do dente n graus 14, mostrando calcificações do canal. (Figura 11) Vista pós-operatória do dente N graus 14 com 4 canais tratados com comprimento e curvaturas do canal mantidas.

É importante notar que quase todos os canais têm alguma curvatura, independentemente de como aparentem em uma radiografia 2-D. Com isso em mente, é importante pre-curvar todas as suas limas pequenas de aço inox (Figura 7) e trabalhá-las em um movimento oscilatório. Esta é a melhor e mais segura maneira de negociar canais e evitar o recorte ou bloqueio apical. (Nota: o recorte é o resultado da tendência de um instrumento para endireitar dentro de um canal radicular curvo, resultando em excesso de ampliação do canal). A prática de pré-curvar e mover oscilatoriamente as limas manuais inox, é possivelmente a parte mais importante de gerenciar canais, e mais ainda canais calcificados. Se você não fizer isso corretamente, você pode criar facilmente uma borda ou bloco apical minúsculo que só piorará depois de usar limas manuais inox maiores ou limas NiTi mecanizadas. Além disso, você pode facilmente perder sua patência apical no processo.7,8

Ao tentar gerenciar um canal calcificado, o uso de limas manuais inox muito pequenas, como limas .06, .08 e .10, é muitas vezes obrigatório. No entanto, as tradicionais limas inox K desses tamanhos provavelmente não poderão negociar canais calcificados e curvos. Elas tendem a desenrolar facilmente, fivelar ou pior ainda – fraturar. Enquanto nos preocupamos com a separação de limas NiTi, devemos lembrar que as limas inox também podem se separar, especialmente em canais apertados. Então eu recomendo fortemente o uso de limas manuais rígidas, como limas C (Dentsply Sirona Endodontics) ou rígidas K-Files de EndoSequência (Brasseler USA). Considere uma lima manual # 6 que tenha 0,06 de diâmetro mas seja tão rígida quanto uma lima manual tradicional .08 ou .10 inox. É assim que os limas C são caracterizadas.

A importância das limas inox no gerenciamento de canais calcificados não pode ser superestimada. Se a sua lima manual não atingir o comprimento, então por favor não tente instrumentar até o comprimento com qualquer lima NiTi9 (Figuras 8 e 9).

Figuras 12 a 15. Estas limas NiTi são adaptadas para o gerenciamento de canais calcificados e para produzir um caminho de deslizamento: (Figura 12) XPlorer (CLINICIAN’S CHOICE Dental Products) Limas rotatórias NiTi, (Figura 13) ESX Scout (Brasseler USA ) Limas rotatórias NiTi, (Figura 14) Limas rotatórias NiTi de Pathfiles (Dentsply Sirona) e (Figura 15) uma lima reciprocante NiTi WaveOne Gold Glider (Dentsply Sirona) (pré-curvada).

Instrumentação mecanizada
As empresas estão bem conscientes da demografia que inclui um número crescente de pacientes idosos com um maior número de casos que exigem o gerenciamento bem-sucedido de canais calcificados (Figuras 10 e 11). Por sua vez, com a melhoria da metalurgia e engenharia, os fabricantes endodônticos introduziram recentemente as limas endo NiTi que são especificamente projetadas para gerenciar canais calcificados e criar ou aprimorar caminhos deslizantes.10 Essas limas podem fazer o que as limas inox tentam fazer, mas fazem melhor e mais eficientemente.11 Esta nova geração de limas mecanizadas NiTi estreitas e flexíveis mostrou seguir curvaturas do canal natural melhor do que as limas inox manuais.4,11 É preciso lembrar que quanto maior a lima inox usada em um canal curvo, o mais provável é que transporte, super-alargue ou mesmo bloqueie um canal que não pode negociar facilmente. Isso ocorre porque as limas manuais inox não possuem flexibilidade para negociar canais e não possuem o design para cortar dentina / paredes de forma menos agressiva.1 A seguir temos exemplos de limas NiTi estreitas e flexíveis:

XPlorer (CLINICIAN’S CHOICE Dental Products): Esta é uma das primeiras limas de NiTi de caminho de deslizamento a vir ao mercado (Figura 12). Essas limas estão disponíveis em conicidades .01 e .02 (a mesma conicidade estreita das limas manuais inox). Essas limas rotatórias NiTi trazem benefícios de flexibilidade e conicidades muito estreitas.
ESX Scout (Brasseler USA): Estas são limas NiTi rotatórias, tamanho .15 na ponta, disponíveis em conicidades 0.02 e .04, e também são destinadas a fornecer a negociação NiTi inicial e a formatação de um canal (Figura 13).
Pathfiles (Dentsply Sirona Endodontics): Estas limas NiTi estreitas (.02) e flexíveis vêm em 3 tamanhos (.13, .16 e .19) (Figura 14). O aumento nos tamanhos das limas (de .13 para .16 para .19) facilita a subida no tamanho da lima em relação aos tamanhos de lima ISO padrão. Isto é devido a um aumento constante de diâmetro de um Pathfile para outro.
WaveOne Gold Glider (Dentsply Sirona Endodontics): Esta é uma dos mais recentes limas de NiTi de caminho de deslizamento no mercado (Figura 15). Esta lima pode ser considerada o ponto culminante do mais recente em metalurgia e instrumentação reciprocante. São tamanho .15 e .02 na ponta e têm uma conicidade coronária crescente. A lima pode ser pré-curvada, o que pode ser útil para acessar os dentes posteriores. Os estudos têm mostrado os benefícios da reciprocidade, como a da WaveOne, quando se trata de resistência à fratura e da capacidade de seguir as curvaturas do canal em comparação com a instrumentação tradicional rotatória de NiTi. 7,12

LUBRIFICAÇÃO DO CANAL
Isso pode parecer óbvio, mas certifique-se de nunca instrumentar em canais secos. À medida que nos concentramos em canais minúsculos, podemos esquecer de mantê-los lubrificados. Esquecer de fazer isso aumentará a chance de separação de limas ou bloqueio apical.4 Portanto, lubrifique e re-lubrifique os canais ao longo do procedimento.1 O RC-Prep (Premier Dental Products) tem sido um lubrificante popular por muitos anos. No entanto, se isso é do seu agrado, você também pode querer considerar algo que funciona como o RC-Prep, mas tem EDTA para ajudar a remover a camada de esfregaço (como o ProLube [Dentsply Sirona Endodontics]). Alguns clínicos podem optar por usar EDTA 17% como lubrificante em canais calcificados. Outros simplesmente usam hipoclorito de sódio como lubrificante porque fornece de uma só vez propriedades de lubrificação, antibacteriana e e dissolventes de tecido.13

Observe que nenhum lubrificante irá milagrosamente fluir em um canal calcificado e “suavizar” ou “abrir” o canal para facilitar a instrumentação. O que você acaba usando pode depender mais de como as coisas são manejadas nas suas mãos. Eu, por um lado, não gosto de usar o RC-Prep (ou outros lubrificantes semelhantes), pois o manuseio de limas pode ser difícil e escorregadio se estes materiais entrarem em seus dedos. Além disso, eles não possuem propriedades antibacterianas e de dissolução de tecidos de hipoclorito de sódio. Novamente, não importa o que você use, a chave é garantir que você nunca use o instrumento em canais secos.

COMENTÁRIOS DE ENCERRAMENTO
Tendo discutido a preparação inicial do canal, não é tão importante avaliar os principais sistemas de lima NiTi que ainda precisarão ser usados para completar a instrumentação. Isso ocorre porque, uma vez que você alcançou com sucesso um bom caminho de deslizamento com limas manuais inox e limas mecanizadas NiTi, o resto se torna muito mais fácil e deve ser considerado como instrumentar um canal de tamanho normal. Claro, você deve usar um sistema de limas NiTi que seja resistente à fratura e que possa acompanhar bem as curvaturas do canal.

Eu gostaria de enfatizar a necessidade de sempre conhecer seus limites. Mesmo com as armamentarias e protocolos adequados, você ainda pode achar difícil administrar alguns canais calcificados. Não há nada de errado em parar no meio do tratamento de um dente calcificado se você perceber que pode ser muito complexo para você. A chave é saber quando parar e se referir a um endodontista. Se você tentar instrumentar demais enquanto não chega a lugar algum, você pode fazer mais mal do que bem agravando uma borda, um super-alargamento ou um bloco apical.

Finalmente, numa população que envelhece, a necessidade de gerenciar canais calcificados é cada vez mais importante. Graças à ampliação e instrumentação aprimoradas, fazer isso agora é mais fácil e seguro do que nunca. Ter a armamentaria adequada e seguir os protocolos clínicos fundamentais são cruciais ao instrumentar canais calcificados.

Referências

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Dr. Haas é um especialista certificado em endodontia. Ele mantém uma prática privada em tempo integral, limitada à endodontia e microcirurgia, em Toronto. Além de ser um conferencista internacional, o Dr. Haas também é membro do Royal College of Dentist’s of Canada e está no corpo docente da Faculdade de Odontologia da Universidade de Toronto e do Hospital for Sick Children. Ele pode ser contatado visitando haasendoeducation.com.