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Originalmente publicado no portal Dentistry Today
por Dr. Haas
Tradução: Fernanda Morato

Um dos aspectos mais difíceis para o clínico ao fazer o tratamento do canal radicular é obter acesso em pacientes que têm aberturas de boca limitadas ou bocas pequenas. Cenários comuns incluem tratamentos em crianças e idosos ou pacientes com trismo, devido a infecções espaciais ou distúrbios da articulação temporomandibular. No entanto, se o tratamento do canal radicular for indicado, é preciso encontrar uma maneira de realizá-lo, independentemente das limitações clínicas.

Este artigo discutirá várias dicas e truques clínicos que ajudarão os clínicos nos cenários acima. Vários instrumentos endodônticos atualmente disponíveis e recomendados para uso em pacientes com aberturas de boca limitadas também serão discutidos (Figura 1).

 

Espelho manual pequeno

A visibilidade em endodontia é essencial. Por exemplo, não se pode fazer tratamentos adequados e eficientes do canal radicular sem a capacidade de ver a superfície oclusal do dente durante a preparação do acesso ou dentro do acesso endodôntico. Para quase todos os dentes, a visão direta não é suficiente, pois o arco oposto obstrui a visão. E, uma vez que o dente é acessado endodonticamente, é imperativo que o clínico seja capaz de visualizar diretamente o assoalho da polpa e localizar os canais. Por sua vez, é necessário o uso de um espelho manual; no entanto, muitos médicos tendem a usar um espelho tamanho 5 padrão, que é muito grande e desnecessário. Isso pode ser um problema em pacientes com aberturas limitadas, e quando uma peça manual ou limas sendo seguradas nos dedos ocupam espaço sobre o dente. Como tal, um espelho de tamanho 3 seria pequeno o suficiente para ter acesso a bocas pequenas e locais com aberturas limitadas, sendo grande o suficiente para ver todo o necessário para realizar o tratamento do canal radicular. Nas figuras 2 a 5, é possível ver como um espelho de tamanho menor 3 (Integra Miltex Instruments, EUA) pode ser posicionado mais facilmente para permitir a visualização, ao contrário de um espelho de tamanho 5, que é desnecessariamente maior.

Figura 1. Um paciente pediátrico com abertura de boca pequena.

Figura 2. Comparação dos tamanhos de espelhos 3 e 5 (à esquerda) com moedas de 25 cents.

Figura 3. O acesso para visibilidade num espaço pequeno foi facilitado com um espelho pequeno, tamanho 3.

Segure as limas manuais a 90°

O manuseio adequado de uma lima manual em aço inoxidável é uma das dicas mais importantes para facilitar o acesso. Muitos clínicos seguram limas manuais com a lima direcionada um pouco ao longo do eixo dos dedos (indicador e polegar). Fazer isso torna quase impossível obter acesso quando o arco oposto está no caminho e a abertura da boca é limitada. Em vez disso, deve-se segurar a lima manual a aproximadamente 90° na direção dos dedos. Isso deve ser considerado da mesma maneira que qualquer equipamento endodôntica que mantém uma lima motorizada de NiTi a um ângulo de 90° do seu cabo (Figuras 6 e 7). Imagine como seria difícil ou mesmo impossível usar um equipamento em que a lima endodôntica estivesse alinhada com sua extremidade; esse é exatamente o problema que ocorre quando uma lima manual é manejada incorretamente.

 

Limas manuais pré-curvadas

Obter acesso com limas manuais de aço inoxidável em espaços apertados é mais fácil se você curvar a lima manual do que se tentar usar uma lima reta (Figuras 8 e 9). Uma lima curva é mais curta entre a região do manuseio e a da ponta, e uma curva também facilita o “embrulho” sobre as cristas marginais mesiais, enquanto se tenta entrar no acesso endodôntico.

Outra opção é usar uma alça tipo caneta para uma lima manual padrão. O EndoHandle (Venta Endo) fornece uma aderência mais fácil de uma lima que também pode ser pré-curvada ou dobrada para facilitar o acesso (Figura 10). Sem dedos no caminho, o EndoHandle também melhora a visibilidade do operador no acesso endodôntico.

 

Limas mecanizadas de NiTi com controle de memória

As limas mecanizadas de NiTi com controle de memória estão disponíveis há vários anos. Essas limas podem ser curvadas e, em vez de voltarem à sua posição reta original, essas limas permanecem curvadas. Portanto, da mesma maneira que foi recomendado pré-curvar limas manuais em aço inoxidável para obter mais fácil acesso a espaços apertados, é altamente recomendável que sejam usadas limas mecanizadas de NiTi com memória controlada. Exemplos dessas limas incluem as limas EndoSequence Reciprocating (ESR) (Brasseler EUA) e WaveOne Gold (Dentsply Sirona Endodontics). A Figura 11 demonstra como uma lima pré-curvada de NiTi pode acessar um dente posterior com mais facilidade.

Figura 4. Visibilidade em um acesso ortodôntico tornou-se possível com ampliação aprimorada (EXTARO 300 [ZEISS]).

Figura 5.  A obturação foi facilitada com um espelho manual pequeno, e um obturador pequeno com transportador (GuttaCore [Dentsply Sirona Endodontics]).

Figura 6. Uma lima manual de aço inoxidável sendo segurada nos dedos a 90° (linhas vermelhas).

Figura 7. Uma lima de NiTi sendo segurada por um equipamento a 90°  (linhas vermelhas).

Figura 8. Uma lima manual pré-curvada em aço inoxidável.

Figura 9. Visualização do acesso endodôntico facilitada com um espelho pequeno, pois a lima está sendo segurada a 90 °.

Limas de NiTi curtas com cabos curtos

Quando os pacientes não conseguem abrir muito a boca, cada milímetro economizado para o espaço operacional conta. As limas de NiTi com um cabo alguns milímetros mais curto que os cabos de comprimento convencional podem fazer a diferença entre alguém capaz de executar o procedimento endodôntico ou não. É recomendável que limas de NiTi com cabos muito curtos sejam usados ​​em casos com aberturas limitadas. Além disso, não se deve usar uma lima desnecessariamente longa. Por exemplo, para um dente de 20 mm, deve-se usar uma lima de 21 mm, não uma lima de 25 mm (Figuras 12 e 13).

 

Contra-ângulos com cabeças pequenass

Outra maneira de economizar alguns milímetros ao trabalhar em uma boca com uma abertura limitada é usar contra-ângulos com cabeças pequenas. Um cabeçote de contra-ângulo de tamanho padrão pode facilmente ser 2 a 4 mm maior do que alguns motores da geração atual. Por exemplo, a cabeça do contra-ângulo do motor sem fio X-Smart IQ introduzido recentemente  no mercado (Dentsply Sirona Endodontics) (Figura 14) é significativamente menor que a cabeça dos contra-ângulos endodônticas tradicionais.

 

Ampliação e iluminação aprimoradas

Perdoe a obviedade, mas a visibilidade em espaços apertados e posteriores é facilmente comprometida. Como tal, recomenda-se a ampliação e iluminação aprimoradas. Pode ser na forma de lupas dentárias com iluminação no teto e/ou um microscópio odontológico operacional (Figuras 3 e 4).

Figura 10. EndoHandle (Venta Endo) com uma lima manual de aço inoxidável.

Figura 11. Esta lima curva de NiTi (WaveOne Gold Glider [Dentsply Sirona Endodontics]) com memória controlada pode acessar um dente posterior mais facilmente do que uma lima que permanece reta. Observe a visibilidade aprimorada do acesso endodôntico com o espelho tamanho 3.

Figura 12. Observe as diferenças no comprimento do cabo de várias limas mecanizadas de NiTi. De cima para baixo: TruNatomy (Dentsply Sirona Endodontics), WaveOne Gold e XP-3D (Brasseler USA).

Figura 13. Enquanto as duas limas têm 21 mm, a lima superior com um cabo mais longo (seta azul) é perceptivelmente mais longa no geral.

Localizador apical eletrônico

Fazer radiografias em pacientes que não conseguem abrir a boca facilmente pode ser um desafio. Isso também prolongaria desnecessariamente o tempo do procedimento. Embora sejam necessárias radiografias antes, durante e depois do tratamento, seria útil se o número de radiografias de confirmação no meio do tratamento pudesse ser reduzido. Isso é melhor alcançado com o uso de um localizador apical eletrônico.

Figura 14. Observe o tamanho pequeno da cabeça do motor endodôntico X-Smart IQ (Dentsply Sirona Endodontics).

Figura 15. Um senhor de 81 anos de idade, com capacidade limitada de abertura da boca, solicitou tratamento do canal radicular (dente nº 14).

Figura 16. Foi colocado isolamento do lençol de borracha.

RELATO DE CASO

Um senhor de 81 anos com capacidade limitada de abertura da boca solicitou tratamento do canal radicular (dente nº 14, Figura 15). O paciente não conseguia manter a boca aberta por longos períodos de tempo. Por sua vez, não só era importante obter acesso ao espaço limitado ao redor do dente, mas também era importante realizar o tratamento do canal radicular com eficiência.

Para facilitar o acesso à instrumentação: Após a colocação do isolamento adequado para o tratamento endodôntico (Figura 16), foi utilizada uma pequena lima manual de aço inoxidável (21 mm). A instrumentação manual inicial de tamanho pequeno foi obtida com o uso de um suporte de lima EndoHandle. Uma lima mecanizada de NiTi com memória controlada e um cabo curto (WaveOne Gold) foi usada dentro de uma manual endodôntica eletrônica (X-Smart iQ) com uma cabeça muito pequena.

Para facilitar a visibilidade: Um espelho manual pequeno de tamanho 3 foi usado para permitir visibilidade no acesso endodôntico. Uma vez que a lima estava no canal, o espelho foi removido para dar mais espaço para a instrumentação manual. Além disso, um microscópio cirúrgico odontológico (EXTARO 300 [ZEISS]) foi utilizado para possibilitar a visibilidade do acesso endodôntico e a busca de canais calcificados. Como alternativa, as lupas dentárias com uma luz LED no teto também podem fornecer uma visibilidade aprimorada do acesso endodôntico.

Para reduzir o tempo de tratamento e a possível necessidade de inúmeras radiografias no meio do tratamento: Foi utilizado um sistema de lima mecanizada de NiTi que requer menos limas do que os sistemas de limas tradicionais. Nesse caso, o sistema WaveOne Gold foi usado. Observe que as limas ESR (EndoSequence Reciprocating File) também foram projetadas para exigir menos limas por caso de rotina. Para auxiliar na confirmação do comprimento do trabalho, foi utilizado um localizador apical eletrônico (ProMark [Dentsply Sirona Endodontics]).

Para facilitar o acesso à obturação: foi utilizada a obturação quente baseado na operação (GuttaCore [Dentsply Sirona Endodontics]). A cabeça do obturador foi removida após a retirada do obturador do forno. O obturador foi manuseado com alicate de algodão. Por sua vez, o obturador era extremamente pequeno e muito facilmente manobrado pelos canais. Na prática, esse obturador era do mesmo tamanho e manuseado de maneira semelhante à colocação de uma ponta de papel em um canal (Figura 5).

Quando combinadas, as dicas, truques e ferramentas acima permitiram tratar de maneira previsível e fácil o paciente com acesso limitado ao dente posterior.

 

RESUMINDO

Obter acesso a espaços apertados devido a aberturas de boca limitadas ou bocas pequenas é um desafio importante a ser superado na endodontia. Felizmente, existem muitos truques clínicos e ferramentas disponíveis que ajudam no gerenciamento desse desafio. A pré-curvatura de limas de aço inoxidável e NiTi e o uso de um contra-ângulo com uma cabeça pequena, juntamente com um espelho manual pequeno, podem facilitar ao dentista a realização de canais radiculares nesses cenários.

Leituras sugeridas

  1. AlRahabi MK. Root canal treatment in elderly patients: a review and clinical considerations. Saudi Med J. 2019;40:217-223.
  2. Hamedy R, Shakiba B, Pak JG, et al. Prevalence of root canal treatment and periapical radiolucency in elders: a systematic review. Gerodontology. 2016;33:116-127.
  3. Newton CW, Coil JM. Effects of age and systemic health on endodontics. In: Hargreaves KM, Berman LH, eds. Cohen’s Pathways of the Pulp. 11th ed. St. Louis, MO: Elsevier; 2016:e62-e95.
  4. Johnson WT, Williamson AE. Isolation, endodontic access, and length determination. In: Torebinejad M, Walton RE, Fouad AF, eds. Endodontics: Principles and Practice. 5th ed. St. Louis, MO: Elsevier Saunders; 2015:244-272.
  5. Walton RE. Geriatric endodontics. In: Torebinejad M, Walton RE, Fouad AF, eds. Endodontics: Principles and Practice. 5th ed. St. Louis, MO: Elsevier Saunders; 2015:441-454.

Dr. Haas é um especialista certificado internacionalmente em endodontia e palestras. Ele é membro do Royal College of Dentists do Canadá e faz parte da equipe da Faculdade de Odontologia da Universidade de Toronto e do Hospital for Sick Children. Ele mantém um consultório particular em tempo integral limitado a endodontia e microcirurgia em Toronto. Ele pode ser contatado pelo site haasendoeducation.com.

Divulgação: Dr. Haas não tem divulgações a fazer.

https://www.dentistrytoday.com/endodontics/10651-tips-for-treating-patients-with-limited-openings

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