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Originalmente publicado no portal Dentistry Today
Endodontia com pensamento pandêmico: Dicas e Considerações Clínicas
pelo Dr. Manor Haas

INTRODUÇÃO

A necessidade de cuidados endodônticos durante a pandemia de COVID-19 permaneceu tão importante como sempre. Mas como enfrentamos desafios clínicos sem precedentes devido a esta pandemia em curso, temos de ajustar as nossas práticas, adoptando certos protocolos. Este artigo irá discutir como nos adaptarmos às considerações relacionadas com a COVID que se centram em torno de um tratamento endodôntico eficiente e eficaz e a redução dos riscos de transmissão viral no consultório odontológico.

As considerações relativas à gestão de pacientes e às instalações relacionadas com a COVID devem ser seguidas de acordo com as diretrizes do seu órgão regulador. Isto deve incluir considerações sobre os Centros de Controle e Prevenção de Doenças (CCPD) e as orientações da ADA (Americans with Disabilities Act of 1990).

A atenuação dos riscos de transmissão inclui obviamente a utilização de barreiras como o equipamento de proteção individual (EPI), de acordo com as diretrizes atuais. Mas pode também incluir um melhor rastreamento, triagem e diagnóstico dos pacientes; a redução do número de visitas necessárias para realizar o tratamento endodôntico; a redução do tempo do paciente no consultório por meio de uma maior eficiência; e a redução da produção de aerossóis e gotículas de ar contaminados.

Figura 1. Fotografia feita por familiares mostrando um abcesso acima do dente n°7.

Figura 2 e 3. Fotos enviadas por email por paciente com edema bucal e infecção vestibular.

PRÉ-TRATAMENTO (RASTREIOS E DIAGNÓSTICOS RELACIONADOS COM A COVID

A acréscimo de visitas de pacientes pode aumentar o risco de transmissão do coronavírus e também utilizar recursos preciosos, dispendiosos, e possivelmente limitados de EPI. Por sua vez, deve-se tentar fazer uma triagem remota e virtualmente “tele-triar” os pacientes quando estes contatarem o seu consultório com uma dor de dentes. Por exemplo, tente descartar sintomas não relacionados com a endo, tais como hipersensibilidade da dentina (ou seja, dor aguda momentânea a doces ou escovação) ou parafunção (ou seja, sensibilidade não localizada à pressão acordando os pacientes durante a noite ou presentes ao acordar de manhã). Encorajar os pacientes a enviar-lhe fotografias intra e extraorais tiradas nos seus smartphones. (Figuras 1 a 3).

Sempre que possível, incorporar mais imagens extra-orais, tais como varreduras TCFC ou radiografias panorex, para diagnóstico. Isto ajuda a reduzir a necessidade de radiografias intra-orais, que implicam um risco maior de tosse ou amordaçamento dos pacientes, o que pode produzir gotas contaminadas. Uma TCFC pode frequentemente substituir a necessidade de um acesso endodôntico exploratório invasivo e/ou uma cirurgia que implicaria necessariamente o contacto com saliva e/ou sangue contaminados (Figuras 4 e 5).

PLANEJAMENTO DO TRATAMENTO

A fim de reduzir o número de visitas de pacientes, esteja preparado para tratar um paciente que possa ter comparecido apenas para uma consulta. Esta preparação deve começar antes da consulta. O pessoal administrativo deve educar os pacientes sobre os motivos que levam a limitar as excursões para fora das suas casas “seguras” e a aceitar tratamento no mesmo dia, caso seja considerado necessário, beneficia a sua segurança durante uma pandemia. Assim, se for determinado que um paciente necessita de tratamento de emergência ou de não-emergência, o seu pessoal e você devem estar preparados para fornecer tratamento imediato. Isto inclui o pessoal da recepção reorganizar o horário para acomodar o tratamento não programado e mesmo telefonar e transferir os seguintes pacientes programados “alguns minutos” mais tarde, uma vez que é possível que se atrase com a emergência não programada. Inclui também ter em funcionamento sistemas clínicos logísticos que permitam um tratamento imediato. Tal redução das visitas dos pacientes beneficiaria a segurança dos pacientes e dos funcionários e a eficiência e produção da clínica – uma vantagem para todos durante uma pandemia.

No planejamento do tratamento, ter em mente a importância de tratamentos definitivos. Ao apresentar aos pacientes opções de tratamento, explicar que durante uma pandemia, pode não ser o momento para endodontia heroica. É mais provável que tratamentos com um prognóstico mais baixo exijam visitas de acompanhamento devido a complicações ou falhas pós-operatórias. Por exemplo, o novo tratamento de um caso molar complexo que tenha uma restaurabilidade preservada pode ter um mau prognóstico versus o de uma extração e substituição de implantes (Figuras 6 e 7).

Figura 4. Inchaço bucal sobre o dente No. 14.

Figura 5. Imagem extraoral usando TCFC mostra claramente o local da patologia (flechas amarelas) e reduz a necessidade de imagem intraoral ou cirurgia.

Figura 6 e 7. Considerando uma endodontia bem cautelosa e/ou prognósticos restauradores  para o dente No. 17.

CONSIDERAÇÕES DE TRATAMENTO

Uma vez determinado que o tratamento endodôntico é necessário, deve-se ter em mente o seguinte: Reduzir a propagação do vírus pelo ar diminuindo e eventualmente eliminando a produção de aerossóis e gotículas contaminados, utilizando o isolamento da barragem de borracha.3,4

Note-se que o isolamento da barragem de borracha é um padrão de cuidados indiscutível na América do Norte e deve ser incorporado durante todos os tratamentos não cirúrgicos dos canais radiculares. Um benefício da sua utilização relacionado com a COVID é a eliminação do contato com saliva contaminada durante a perfuração e manipulação da lima e a prevenção de gotículas de ar, caso os pacientes tussam durante o procedimento (Figuras 8 a 10). Assim, não só temos de utilizar o isolamento da barragem de borracha, como também se pode argumentar que ela pode tornar o tratamento endodôntico não cirúrgico um dos procedimentos menos prováveis para produzir aerossóis e gotículas de ar contaminados. Antes da preparação de acesso endodôntico, é encorajada a lavagem oral com uma solução antiviral, juntamente com o banho da coroa do dente isolado com uma solução antiviral. 3

Reduza o tempo do paciente na cadeira, executando o procedimento o mais eficientemente possível com os seguintes protocolos e armamentário:

Utilize ampliação e iluminação melhoradas para localizar mais eficientemente os canais, incluindo os canais calcificados e MB2. Isto é conseguido através da utilização de lupas de alta potência com uma luz aérea e/ou um microscópio dentário. Dependendo das normas da sua região, poderão ser necessários escudos faciais. Note que a utilização de um escudo facial com um microscópio pode ser um desafio pequeno, por isso o praticante terá de ser criativo. Poderá também precisar de engenhosidade para incorporar escudos na sua prática: por exemplo, que o escudo suba do queixo em vez de descer da testa (Figuras 11 e 12).

Figura 8. Tratamento endodôntico sem isolamento irá resultar em contato com saliva e sangue contaminados.

Figura 9. O isolamento por lençol de borracha elimina o contato com a saliva e sangue durante o tratamento endodôntico.

Figura 10. A instrumentação protegida pelo lençol de borracha reduz (e possivelmente elimina) a produção de aerossol contaminado e atende aos padrões de cuidados.

Figura 11. EPI (protetor facial) utilizado por cima das lupas dentais com lanterna e um para-choque de espuma protetor posicionado na testa.

Figura 12. O face shield posicionado ao contrário e o para-choque de espuma posicionada no queixo para acomodar lupas maiores ou uma lanterna maior.

A utilização de um localizador de ápice eletrônico de qualidade para determinar o tempo de trabalho reduzirá a necessidade de numerosas radiografias intrabucais, que expõem seu assistente e você a saliva contaminada e o risco de tosse do paciente durante a tomada das radiografias e tornará o procedimento mais eficiente em geral.

Sistemas de preenchimento endodôntico de NiTi que requerem menos limas e menos passos do que os sistemas tradicionais de preenchimento de NiTi ajudarão a tornar o procedimento mais eficiente e possibilitarão que você possa acomodar emergências endodônticas e tratamentos no mesmo dia.

Tradicionalmente, os tratamentos de canal radicular com múltiplas visitas têm sido comuns para dentes com polpas necróticas. No entanto, como mencionado anteriormente e sempre que possível, é incentivada a realização de tratamentos de canal radicular em uma única visita. Isto é possível realizando os canais radiculares de forma mais eficiente e incorporando certos protocolos. Estudos não mostram diferença nos resultados entre tratamentos de canais radiculares com uma e várias visitas quando certos protocolos são incorporados. Em parte, eles incluem medicação intra-canal aprimorada e ativação. Também foi demonstrado que pode não haver aumento do risco de dor pós-operatória com tratamentos de canais radiculares com uma única visita em comparação com tratamentos com várias visitas. O mesmo aconteceu com o risco de surtos pós-operatórios após tratamentos de canais radiculares com uma única visita, o que significa, espera-se, que não haja maior necessidade de visitas pós-operatórias.5,6

Se a oportunidade existir, pode-se também tentar restaurar permanentemente o dente tratado endodonticamente na mesma visita, especialmente enquanto o isolamento da barragem de borracha ainda estiver presente e imediatamente após o tratamento do canal radicular. Fazer isso ajuda a melhorar o resultado, reduzindo a microinfiltração bacteriana coronal e deve ajudar a reduzir o risco de fraturas do dente e/ou restauração temporária, especialmente se uma visita de acompanhamento não for iminente.7

Tudo isso é muito importante para ter em mente enquanto se trata de uma pandemia, pois os pacientes precisam reduzir as saídas de suas casas. A Tabela 1 resume as considerações e protocolos que nos ajudam a nos adaptar à prática da endodontia durante a pandemia da COVID-19.

EM RESUMO

Assegurar o cuidado endodôntico durante uma pandemia deve envolver protocolos que reduzam o risco de transmissão viral entre pacientes, pessoal e médicos. Isto significa reduzir as visitas desnecessárias de pacientes por meio da teleodontologia, estar preparado para fornecer tratamento no mesmo dia, reduzir os tempos de tratamento e reduzir a produção de aerossóis e gotículas de ar contaminados. Fazendo isso, você beneficia e protege os pacientes, o pessoal odontológico e garante a viabilidade de sua prática odontológica.

Referências

  1. Centers for Disease Control and Prevention. Coronavirus disease 2019 (COVID-19). Guidance for dental settings. Updated August 28, 2020. Accessed November 12, 2020. https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/hcp/dental-settings.html.
  2. American Dental Association. ADA coronavirus (COVID-19) center for dentists. Updated November 6, 2020. Accessed November 12, 2020. https://success.ada.org/en/practice-management/patients/infectious-diseases-2019-novel-coronavirus.
  3. Harrel SK, Molinari J. Aerosols and splatter in dentistry: a brief review of the literature and infection control implications. J Am Dent Assoc. 2004;135:429-437.
  4. Baumann K, Boyce M, Catapano-Martinez D. Transmission precautions for dental aerosols. Decisions in Dentistry. December 12, 2018. Accessed November 12, 2020. https://decisionsindentistry.com/article/transmission-precautions-for-dental-aerosols/.
  5. Schwendicke F, Göstemeyer G. Single-visit or multiple-visit root canal treatment: systematic review, meta-analysis and trial sequential analysis. BMJ Open. 2017;7:e013115.
  6. Kalhoro FA, Mirza AJ. A study of flare-ups following single-visit root canal treatment in endodontic patients. J Coll Physicians Surg Pak. 2009;19:410-412.
  7. Goldfein J, Speirs C, Finkelman M, et al. Rubber dam use during post placement influences the success of root canal-treated teeth. J Endod. 2013;39:1481-1484.

 

Dr. Haas é um especialista certificado em endodontia e dá palestras internacionalmente. Ele é membro do Royal College of Dentists do Canadá e faz parte da equipe da Faculdade de Odontologia da Universidade de Toronto e do Hospital for Sick Children. Ele mantém um consultório particular em tempo integral limitado a endodontia e microcirurgia em Toronto. Ele pode ser contatado em haasendoeducation.com .

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