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O infame canal MV2: como encontrá-lo e tratá-lo

Originalmente publicado no portal Dentistry Today
por Dr. Manor Haaas

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Figura 1. O trabalho inicial do Dr. Walter Hess mostrou a presença de canais MV1 e MV2 e as comunicações entre eles (setas azuis).

INTRODUÇÃO

Um dos canais mais infames que perseguimos na endodontia é o segundo canal mesio-vestibular (MV2) nos molares superiores. É frequentemente referido como o “quarto canal” e é um dos aspectos mais frustrantes dos canais radiculares dos molares superiores.

Sabemos da presença do canal MV2 há mais de um século. Em 1917, o professor Walter Hess injetou canais radiculares de dentes humanos com borracha vulcanizada e depois removeu os tecidos duros dos dentes por descalcificação. Ao fazer isso, ele mostrou claramente a presença dos canais MV2 nos molares superiores<,sup>1,2 (Figura 1). Talvez devido à dificuldade em encontrar esses canais clinicamente, ou à falta de ferramentas adequadas necessárias para procurá-los, muitos dentistas trataram de canais radiculares sem cuidar do MV2.

Este artigo explicará porque o canal MV2 é importante, onde está localizado e como tratá-lo.

Por que é importante tratar o canal MV2

Com frequência, os colegas afirmam que tratar o canal MV2 não é muito importante. Eles podem argumentar que seus tratamentos de canal radicular foram bem sucedidos, mesmo sem tratar os canais MV2. Esse pode ser o caso empiricamente; no entanto, nós certamente sabemos que não é bem assim. Deixar um canal sem tratamento tem suas consequências, e não esqueçamos o óbvio: o tratamento do canal é considerado incompleto até que todos, e não alguns, dos canais do dente sejam tratados.3 Para colocar de forma diferente, faça-se a seguinte pergunta: se o paciente fosse você, ou um de seus familiares, você ficaria satisfeito com um tratamento parcial do canal radicular?

Em casos vitais (isto é, pulpite irreversível), o tratamento incompleto do canal radicular pode se traduzir em dor contínua (por exemplo, uma sensação muito fria / quente no dente após o tratamento do canal radicular). Em dentes necróticos (com canais infectados), deixar um MV2 não tratado pode ser ainda mais significativo. Isso porque deixar as bactérias no canal MV2 simplesmente aumenta a chance de falência endodôntica e patologia apical4 Um caso em questão é visto nas Figuras 2 e 3.

Além disso, alguns podem argumentar que o orifício do MV2 é selado contra qualquer bactéria na câmara pulpar, porque é freqüentemente coberto por uma camada sólida de dentina. Esta pode ser uma das razões pelas quais muitos não se preocupam com um MV2 não tratado. No entanto, como sabemos do trabalho do Dr. Hess de um século atrás, há comunicações entre os canais MV1 e MV2 na forma de istmos ou anastomoses.1,5 (a Figura 1 destaca as comunicações entre o MV1 e o MV2). Portanto, se o canal MV1 tiver bactérias, espere que o MV2 também tenha bactérias.

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Figuras 2 e 3. Observe a lesão apical (setas vermelhas) sobre e ao redor de um canal MV2 não tratado no dente n ° 14.

Figuras 4 e 5. Canais MV1 e MV2 separados (Figura 4) e convergentes (Figura 5).

Figuras 6 e 7. Um “X” vermelho marca o local da furca dentária. Sulcando o chão sobre os riscos de furca perfurando o dente, e também não é o local do canal MV2. A seta azul na Figura 6 mostra como o MV2 é palatino para o MV1. As setas vermelhas nas Figuras 6 e 7 mostram a direção incorreta para encaixar o piso.

Hoje em dia, com imagens CBCT, é mais fácil identificar falhas endodônticas devido a canais MV2 não tratados. Nas Figuras 2 e 3, uma lesão MV é vista centrada em torno do ponto de saída apical de um canal MV2 não tratado. Tais casos poderiam e deveriam ser tratados por meio de retratamento não-cirúrgico do canal radicular, ou apicectomia, e com o uso de um microscópio odontológico.

Assim, um canal MV2 não tratado é a principal razão para falhas endodônticas em molares superiores.3,4 Assim, esperamos que todos tomem nota da importância do tratamento do canal MV2. Além disso, deve-se considerar referir-se a um endodontista se o canal MV2 não puder ser localizado ou tratado. Não há nada de errado em realizar uma pulpectomia para gerenciar os sintomas do paciente e consultar um especialista se – e quando – for necessário.

Freqüência de canais MV2

Com que frequência o MV2 está presente? Bem, a melhor resposta é que sempre está lá, a menos que tenha sido procurado no local certo, com as ferramentas e técnicas certas, e não tenha sido encontrado. Em outras palavras, quase sempre. Mais especificamente, os estudos colocam os números em torno de 90% a 95% para os primeiros molares superiores e cerca de 90% para os segundos molares superiores.2,6 Clinicamente, o que parece importar é como se faz para procurar o MV2. Tomemos, por exemplo, o uso de ampliação. Um estudo descobriu que, usando lupas dentárias e um microscópio odontológico, o canal MV2 foi localizado em 41% e 94% dos casos, respectivamente. 6 Sem ampliação, a frequência de localização do canal MV2 pode cair para 17%. 7

Também deve ser mencionado que os canais MV1 e MV2 podem ser separados uns dos outros ou convergir antes de atingir o ápex2 (Figuras 4 e 5).

Localização do MV2

O canal MV2 está localizado palatal ao canal MV1. É preciso estar bem ciente de que não é na direção do canal palatino, mas em direção ao aspecto palatino do dente. Isso é fundamental. Na maior parte (com algumas exceções), o orifício do MV2 é de cerca de 1,0 mm a 3,0 mm do orifício do MV1. Nos segundos molares superiores, o MV2 tende a estar mais próximo do MV1 do que nos primeiros molares. De fato, no momento em que os dois canais MV são totalmente instrumentados, eles podem formar uma figura 8 ou uma configuração de orifício ovóide.

Figura 8. Instrumentos para ranhurar / desprender o canal MV2: uma peça de mão de baixa velocidade (esquerda) com uma broca de Mueller, broca redonda de comprimento cirúrgico (superior esquerdo). Um ultrassom endodôntico com ponta romba (direita).

Figura 9. Observe como a cabeça da peça de mão limita a visibilidade na câmara pulpar e na ponta da broca.

Figura 10. Uma visão desobstruída do piso da polpa e da ponta ultrassônica.

Em pacientes de meia-idade ou mais velhos, o MV2 é normalmente localizado sob uma camada de dentina que fica no chão da polpa. Como tal, se ela estiver presente, precisa ser removida para revelar o orifício do MV2. Caso contrário, não será possível acessar o canal MV2, não importa o quão diligentemente se olhe dentro da câmara pulpar (ver Casos 1 e 2).

Tratar o MV2

Primeiro, saiba onde procurar pelo canal MV2. Em segundo lugar, se o orifício estiver coberto pela camada de dentina, remova-a, fazendo a ranhura da parte do piso / camada em uma direção distante do orifício do MV1. É aí que duas ferramentas são úteis. A primeira é a ampliação com iluminação (usando lupas com uma boa luz LED ou um microscópio odontológico), 8 e a segunda é uma broca de comprimento cirúrgico (longo), redonda, de baixa velocidade ou um ultrassom endodôntico com uma ponta larga. Ambos servem ao mesmo propósito. Eles auxiliam na remoção da camada dentinária para liberar o orifício do MV2. A direção do canal deve estar afastada do canal MV1 e na direção palatina. Já mencionei isso, mas é preciso enfatizar: se o dente está muito calcificado, o orifício do MV2 tende a ser mais profundo. Como tal, você pode precisar ranhurar, digamos, de 2 mm a 3 mm (ou mais) apicalmente.3

Devo acrescentar que realizar o que foi ditot acima não é simples. Se alguém fura o chão na direção errada – mesial demais ou distal demais – pode-se perfurar o dente. Um erro comum é ranhurar o chão em direção ao orifício / canal palatino. Nunca se deve ranhurar nessa direção, pois isso significaria sulcar o chão sobre a furca e arriscar uma perfuração. E, claro, não ajudará a localizar o canal MV2, uma vez que não está localizado sobre a furca. Em vez disso, deve-se ranhurar o canal MV1 em direção ao aspecto palatino do dente, não o canal palatino (Figuras 6 e 7). Se alguém ranhurar muito mesialmente, ele ou ela arriscará perfurar a parede mesial do acesso endodôntico.

CASO 1. Um processo passo a passo de localizar e descobrir o canal MV2 no primeiro molar maxilar (dente no. 14). As imagens são vistas sob alta ampliação com um microscópio dental (Extaro 300 [Carl Zeiss]).
Quadro 2: MV2 sob a camada de dentina (esquerda), Local de Furcação (direita)
Quadro 3: Direção da ranhura (para o lado palatino, não o canal palatino)
Quadro 4: Camada de dentina removida
Quadro 5: Lima em MV2 calcificado
Quadro 6: MV1 e MV2 instrumentados

Boa ampliação e iluminação são importantes, pois ajudam a visualizar seus pontos de referência e também a ver se o piso está “corando” de sulcos muito profundos.

Ao usar uma broca de baixa velocidade, a cabeça da peça de mão tenderá a obstruir a visão da ponta da broca. Isso pode aumentar o risco de perfuração, uma vez que pode haver perfurações e ranhuras às cegas. Por outro lado, um grande benefício de uma ponta ultra-sônica endodôntica é que ela permite visualizar a ponta ultra-sônica ao fazer a ranhura da prateleira dentinária. Isso, por sua vez, possibilita ranhurar o piso com precisão e reduz o risco de perfurar o piso (Figuras 8 a 10).

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CASO 2. Um processo passo a passo de localizar e descobrir o canal MV2 no segundo molar maxilar (dente no. 15). No acesso inicial, os canais parecem estar alinhados um com o outro.
Quadro 3: Visa após ranhuras iniciais
Quadro 4: Limas pequenas nos canais MV
Quadro 6: Quatro canais totalmente instrumentados

O orifício do MV2 é geralmente muito pequeno e pode ser visto como um pequeno ponto preto no chão da polpa. Como o MV2 tende a ser calcificado em dentes altamente restaurados, ou em pacientes de meia idade e idosos, pode ser difícil negociar. Como tal, recomenda-se começar com pequenas limas manuais rígidas (.06, .08 e / ou .10). Após o uso de pequenas limas manuais de aço inoxidável, recomenda-se agora a utilização de limas glide path mecanizadas NiTi para abrir ainda mais os canais. Em um artigo de fevereiro de 2018 da Dentistry Today sobre o gerenciamento de canais calcificados (“Dicas Clínicas para Instrumentação de Canais Calcificados”), elaborei sobre a instrumentação de pequenos canais.

Embora o canal MV2 possa ser pequeno e muitas vezes muito menor que o canal MV1, ele ainda deve ser totalmente instrumentado. Isso geralmente significa instrumentá-lo para o mesmo tamanho-mestre do MV2.

EM SUMA

Nem é preciso dizer que um aspecto fundamental do tratamento do canal radicular é o de tratar todos, e não apenas alguns, dos canais no dente envolvido. Como tal, é imperativo tratar o canal MV2 em molares superiores. Deve-se esperar encontrar o canal MV2 em quase todos os molares superiores. No entanto, o canal é muitas vezes difícil de localizar e negociar, uma vez que muitas vezes é escondido sob uma camada de dentina e tende a ser calcificado. Ter as ferramentas certas e saber onde procurar esse canal infame é a chave para o sucesso do MV2.

Referências

  1. Hess W, Zürcher E, Dolamore WH. The Anatomy of the Root-Canals of the Teeth of the Permanent Dentition. New York, NY: William Wood; 1925.
  2. Vertucci FJ. Root canal anatomy of the human permanent teeth. Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 1984;58:589-599.
  3. Hargreaves KM, Berman LH, eds. Cohen”s Pathways of the Pulp. 11th ed. St. Louis, MO: Elsevier; 2016:209-279, 324-386.
  4. Akbar I. Radiographic study of the problems and failures of endodontic treatment. Int J Health Sci (Qassim). 2015;9:111-118.
  5. Weller RN, Niemczyk SP, Kim S. Incidence and position of the canal isthmus. Part 1. Mesiobuccal root of the maxillary first molar. J Endod. 1995;21:380-383.
  6. Schwarze T, Baethge C, Stecher T, et al. Identification of second canals in the mesiobuccal root of maxillary first and second molars using magnifying loupes or an operating microscope. Aust Endod J. 2002;28:57-60.
  7. Buhrley LJ, Barrows MJ, BeGole EA, et al. Effect of magnification on locating the MB2 canal in maxillary molars. J Endod. 2002;28:324-327.
  8. Görduysus MO, Görduysus M, Friedman S. Operating microscope improves negotiation of second mesiobuccal canals in maxillary molars. J Endod. 2001;27:683-686.

Dr. Haas é um especialista certificado com uma clínica particular em tempo integral dedicada à endodontia e microcirurgia em Toronto. Ele faz parte da equipe da Faculdade de Odontologia da Universidade de Toronto e do Hospital for Sick Children. Ele leciona internacionalmente e é um dos líderes da Dentistry Today em Educação Continuada. Ele também é membro do Royal College of Dentists do Canadá. Ele pode ser contatado através do site haasendoeducation.com.

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Fonte: https://www.dentistrytoday.com/endodontics/10435-the-infamous-mb2-canal-how-to-find-and-treat-it

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