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Originalmente publicado no portal Dentistry Today
por Dr. Clifford J. Ruddle

Todos os clínicos que realizaram procedimentos endodônticos experimentaram uma variedade de emoções que variaram desde a emoção do preenchimento até o desgosto do acidente de quebrar um instrumento. Felizmente, quando uma lima é quebrada, é reconfortante saber que a imagem TCFC/CBCT, em conjunto com um microscópio, promove a visualização em 3-D e o cumprimento do ditado endodôntico: “Se você puder ver, poderá remover.” Este artigo enfatizará a importância do acesso coronal e radicular; descrever técnicas de remoção ultrassônica e adjunta; e revela 3 novos métodos emergentes que melhoram a segurança, eficiência e simplicidade ao remover obstruções intracanais.

Fatores que influenciam a remoção de instrumentos quebrados

A capacidade de acessar com segurança o segmento da lima e executar com êxito procedimentos de remoção de instrumento quebrado será influenciada pelo diâmetro, comprimento e posição do segmento da lima e ainda mais influenciada pelo diâmetro, comprimento e curvatura do canal. Outro fator crítico que influencia a remoção de segmentos de limas é a morfologia das raízes, incluindo a profundidade de qualquer concavidade externa. Em geral, se o acesso radicular retilíneo puder ser estabelecido com segurança até a “cabeça” da lima quebrada, e se um terço do comprimento total desse segmento puder ser exposto, a experiência demonstrará que ela pode geralmente ser removida (Figura 1).

Figura 1a Um filme pré-operatório de um primeiro molar inferior demonstra um instrumento quebrado no terço apical de uma raiz mesial fina. Observe a lesão furcal.

Figura 1b. Um filme de pós-tratamento demonstra que a lima quebrado foi removida e os sistemas de canal radicular foram preenchidos. Observe o canal furcal.

A tecnologia é outro fator importante que influencia a remoção de instrumentos quebrados. No entanto, a grande maioria desses dispositivos exige o aumento excessivo de um canal, o que é um convite a eventos iatrogênicos. Freqüentemente me perguntam: “Se os esforços de remoção não forem bem-sucedidos, não há problema em preencher esse sistema da melhor maneira possível?” A resposta a essa pergunta depende de vários fatores: a polpa é vital ou necrótica? Existem sinais e sintomas? Qual é o plano de tratamento restaurador? Uma abordagem cirúrgica poderia ser bem sucedida? Um encaminhamento seria prudente? A boa notícia é que, hoje, a maioria dos instrumentos quebrados pode ser removida com segurança usando tecnologias avançadas, em conjunto com treinamento.

Acesso Coronal e Radicular

O acesso coronal é o primeiro passo necessário para a remoção bem sucedida de um instrumento quebrado. Uma broca diamantada de comprimento cirúrgico de alta velocidade pode ser usada para criar um caminho linear até qualquer orifício. A ênfase está na queima da parede axial que se aproxima do canal que sustenta o instrumento quebrado, de modo a facilitar as técnicas de remoção abaixo do orifício. Por sorte, qualquer lima com taper, que quebra, fornece um caminho de deslizamento existente que pode ser facilmente ampliado, conforme necessário, para criar acesso visual direto à cabeça/cabo da obstrução. As técnicas para remoção de instrumentos quebrados foram mostradas clinicamente na aclamada série de DVDs Ruddle on Retreatment (nota do tradutor: trata-se de uma série produzida pelo dr. Clifford Ruddle em 2002). 1

Figura 2. Brocas Gates Glidden (GG) podem ser usadas para criar um funil suavemente cônico, que é maior no orifício e mais estreito na obstrução.

Figura 3. Esta broca GG é modificada e girada no sentido anti-horário e cria uma plataforma de preparo no aspecto mais coronal da obstrução.

Figura 4. Os instrumentos ultra-sônicos ProUltra ENDO 1-5 (Dentsply Sirona Endodontics) possuem um revestimento abrasivo para melhorar a eficiência de corte, enquanto os instrumentos ProUltra ENDO 6-8 fornecem comprimentos maiores e diâmetros menores quando o espaço é mais restritivo.

As diretrizes para o acesso radicular são as mesmas, como se não houvesse nenhum instrumento quebrado e enfatizasse a criação de um funil de fluxo suave, que é maior no orifício e mais estreito na obstrução. Isso pode ser feito com brocas Gates Glidden (GG) dos tamanhos 1 a 4, que têm diâmetros máximos de 0,5, 0,7, 0,9 e 1,10 mm, respectivamente. As GGs são usadas de maneira crown-down (descendente), em torno de 300 a 500 rpm, e estão confinadas às porções retas de um canal. A GG-4 é usada em um movimento de escovação para alargar um orifício e realocar o aspecto coronal de um canal para longe de uma concavidade externa. A GG-3 é usada mais profundamente no corpo de um canal, enquanto uma GG-2 geralmente pode ser transportada mais apicalmente para a cabeça/cabo de um segmento de lima quebrado (Figura 2) .2

Criando uma plataforma temporária

Seguindo os procedimentos ideais de pré-ampliação, muitas vezes a ponta de um instrumento ultra-sônico não pode ser colocada lateralmente à cabeça do segmento de lima quebrado para iniciar procedimentos de trepanação. Nesses casos, é selecionada uma GG que possui um diâmetro transversal ligeiramente maior que o diâmetro da cabeça do segmento de lima quebrado visualizado. Esta GG é modificada cortando-a perpendicularmente ao seu longo eixo no seu diâmetro transversal máximo. Esta GG é então rodada no sentido contrário ao dos ponteiros do relógio (AH) e é dirigida apicalmente até entrar em contacto com o aspecto mais coronário da obstrução. Este passo clínico serve para criar uma plataforma de teste circunferencial para facilitar os procedimentos de trepanação ultrassônica (Figura 3) .3

Figura 5a. Este instrumento ultra-sônico precisamente afasta a dentina e expõe progressivamente o aspecto coronal da lima quebrada. O Stropko Irrigator fornece um fluxo de ar controlado para soprar a poeira dentinária e manter a visão.

Figura 5b. Este gráfico demonstra o uso de uma solução de 17% de EDTA e uma ponta de inserção de diâmetro menor para remover um segmento de lima quebrado de um canal.

Figura 6a. Uma raiz mesial endodonticamente falida de um primeiro molar hemisectado. Observe uma lima quebrada e fragmentos de amálgama. A fotografia menor mostra uma plataforma de teste e uma trefinação ao redor da cabeça da lima quebrada.

Figura 6b. Um filme de recordação de longa duração demonstra o esforço restaurador e a cura perirradicular. A imagem menor descreve um terceiro sistema médio mesial preenchido.

Método de Remoção Primária

O principal método para remover um segmento de lima quebrado utiliza o microscópio em conjunto com instrumentos ultra-sônicos idealmente projetados, como as pontas de inserção ProUltra Endo (Dentsply Sirona Endodontics) (Figura 4). O instrumento ultrassônico específico selecionado deve ter um comprimento que alcance a obstrução e um diâmetro pequeno o suficiente para fornecer visão direta à cabeça da lima quebrada. Esta ponta de inserção é colocada contra a cabeça do segmento de lima, ativada e movida na direção anti-horária em torno da obstrução.4 Esse trabalho ultra-sônico utiliza o Stropko Irrigator (stropko.com) com uma cânula luer-lock de 29 ga (Ultradent Products ) para fornecer uma corrente controlada de ar, que serve para soprar a poeira dentinária e manter a visão contínua (Figura 5a) .2

O objetivo deste método ultra-sônico é trefinar, lixar a dentina e expor 2 a 3 mm do aspecto mais coronário da obstrução, ou cerca de um terço de seu comprimento total.5 Algumas gotas de uma solução de 17% de EDTA são pingadas no canal e servem como um adjuvante de remoção potente ao colocar uma ponta energizada contra a cabeça de um segmento da lima quebrado (Figura 5b). Clinicamente, depois de criar uma plataforma de preparo e expor a cabeça de um segmento de lima quebrado, colocar gentilmente a ponta energizada entre a lima afunilada e a parede do canal afunilado muitas vezes faz com que o instrumento quebrado se solte, desenrosque e saia do canal (Figura 6). No entanto, procedimentos ultra-sônicos podem não ser bem-sucedidos e, nesses casos, um método de remoção secundária será necessário.

Figura 7. Cada dispositivo FRS (Dentsply Sirona) compreende um microtubo e uma cunha de parafuso interna para engatar e remover mecanicamente uma obstrução intracanal.

Figura 8a. Quando os esforços ultra-sônicos se mostram ineficazes, a extremidade chanfrada deste microtubo é projetada para “recolher” a cabeça da lima quebrada.

Figura 8b. Este gráfico mostra a importância de girar o microtubo em 180 ° para facilitar a colocação e a deslocação da cabeça da lima para fora da janela lateral.

Figura 9 À esquerda: Uma radiografia pré-operatória de um canino demonstra um segmento de lima quebrado no interior do terço apical. Meio: Um filme de trabalho mostra que o FRS se engajou com sucesso e está elevando o segmento de lima quebrado para fora desse canal. Direita: Um filme pós-operatório demonstra um sistema densamente preenchido que exibe 3 portais apicais de saída.

Métodos Secundários de Remoção

Quando o método ultrassônico não é bem sucedido, os métodos de remoção secundária estão disponíveis. No entanto, a grande maioria desses dispositivos tradicionais e métodos de remoção são dimensionados de forma muito grande para serem usados com segurança dentro dos formatos de canais apropriados à raiz. Embora as tecnologias melhoradas tenham surgido, elas ainda exigem o desenvolvimento de acesso radicular, a criação de uma plataforma de teste e a utilização de procedimentos de treficação para expor a cabeça da lima. Embora inovador, um dispositivo de loop recentemente anunciado, ainda que frágil, não eliminou as dificuldades da técnica original “Laço e Ancora” descrita pela primeira vez há 35 anos.6 Como tal, será descrito um método de remoção que fornece anatomia dimensionada, durável, e Microtubos de design inovador para remoção.

O sistema de remoção de limas

O sistema de remoção de limas (SRL ou FRS em inglês) (Dentsply Sirona Endodontics) fornece 3 microtubos de tamanhos variados e cunhas de parafuso intercambiáveis para agarrar mecanicamente e remover obstruções intracanais, como uma ponta de prata, um obturador ou um segmento de lima quebrado.4 Os microtubos são prontamente identificados por cabos pretos, vermelhos e amarelos, correspondendo a diâmetros externos de 1,0 mm, 0,80 mm e 0,60 mm, respectivamente (Figura 7). Uma vez que a cabeça de uma lima quebrada tenha sido circunferencialmente exposta 2 a 3 mm, independentemente de sua porção mais apical estar parcialmente ao redor da curvatura do canal, um microtubo de tamanho específico é selecionado.

O microtubo pré-selecionado é inserido no canal com a parte longa de sua extremidade chanfrada voltada para a parede externa do canal para “cavar” e guiar a cabeça da lima quebrada para dentro do lúmen interno do microtubo (Figura 8a) . Uma vez assentado, o microtubo é girado em 180 °, de modo que a cabeça da lima quebrada fica próxima da janela lateral do tubo. Geralmente, a cunha do parafuso com código de cores correspondente é selecionada e deslizada internamente através do comprimento do microtubo, e seu cabo é girado em sentido anti-horário para apertar, espremer e deslocar mecanicamente a cabeça da obstrução através da janela do microtubo (Figura 8b). Quando clinicamente engatado, o conjunto de tubo e parafuso de cunha é girado em sentido anti-horário para puxar uma lima quebrada fora do canal (Figura 9).

Figura 10a. À esquerda: Uma radiografia de um primeiro pré-molar superior extraído demonstra que o microtubo amarelo do FRS capturou a cabeça desse segmento de lima quebrado. Direita: O compósito fotopolimerizável SDR é colocado na extremidade distal do microtubo previamente selecionado e pré-ajustado.

Figura 10b. Esta imagem mostra o microtubo assentado. Observe a fibra óptica única que permite que a luz polimerize o composto quando o SmartLite (Dentsply Sirona Restorative) é ativado.

Figura 11. Esquerda: Esta radiografia demonstra uma lima de tamanho 10 movida mecanicamente, rastejando e passando por um segmento de lima quebrado. Direita: Um filme de recordação demonstra preenchimento ósseo apical progressivo. Observe a lesão endodôntica em expansão associada à raiz distal do primeiro molar. (Imagem cortesia do Dr. Ghassan Yared, Toronto.)

Figura 12a. À esquerda: Um gráfico ilustra um segmento de lima quebrado enterrado no interior do canal de um pré-molar mandibular. Direita: Uma imagem de animação 3-D revela a cabeça de um segmento de lima quebrado exposto. Observe os detritos embalados entre a lima e as paredes do canal.

Figura 12b. A irrigação ativada por laser produz enormes forças na parede que servem para soltar e eliminar detritos compactados e remover o segmento de lima.

Métodos de Remoção Futuros

Na reunião anual da Associação Americana de Endodontistas (AAE) de 2016, em San Francisco (CA, EUA), descrevi três novas tecnologias e métodos que prometem imensamente remover segmentos de limas quebrados. Todos esses métodos foram extensivamente testados e validados e representam avanços significativos em simplicidade, eficiência e segurança, em comparação com todos os outros métodos de remoção.

Tubo e Cola: Tradicionalmente, um microtubo foi ligado a uma obstrução coronalmente exposta com adesivos não confiáveis. No entanto, um compósito fotopolimerizável, como o SureFil SDR Flow (Restaurador Dentsply Sirona), produz resultados de testes de retirada significativamente maiores em comparação com um compósito quimicamente curado ou cianoacrilato.7 Esse novo método utiliza um microtubo FRS, o composto SDR fotopolimerizado, uma varinha de fibra óptica, e o SmartLite (Dentsply Sirona Restauradora). Um microtubo é pré-ajustado sobre uma obstrução exposta à corona, confirmada radiograficamente e depois removida. O compósito SDR é colocado dentro da extremidade distal do microtubo e, em seguida, esse tubo é levado para o canal e estendido apicalmente até que sua extremidade distal escorra a cabeça da lima (Figura 10a).

Para polimerizar o compósito fotopolimerizável SDR, uma única fibra de fibra óptica é selecionada e deslizada através do lúmen do microtubo assentado até que sua extremidade distal entre em contato com o compósito. Cabos de fibra ótica End Glow de tamanhos variados estão disponíveis em diâmetros que variam de 0,25 a 0,75 mm. Uma vez que este cabo tenha sido nivelado com a cabeça coronal do microtubo, o SmartLite é colocado sobre o microtubo e ativado por 1,5 minutos (Figura 10b). Essa atividade de fotopolimerização polimeriza o compósito e produz um “bulldog” entre a cabeça da lima quebrada e o microtubo. O conjunto é girado em sentido anti-horário para afastar o segmento de lima quebrado do canal. Importante dizer que, qualquer material SDR excedente fora do tubo não irá polimerizar.

Conceito de Limite de Resistência: O Limite de Resistência (EndL) é, por definição, o nível de stress ou tensão que um material pode suportar quando submetido a um mínimo de 1 milhão de ciclos sem falha. Esse conceito foi usado para desenvolver um método mecânico para inicialmente negociar virtualmente qualquer canal e, com um sucesso surpreendente, esse método também pode ser usado para contornar, afrouxar ou remover praticamente todos os segmentos de lima quebrados.8,9 Esse método ainda não disponível no mercado utiliza um motor único (Aseptico) para produzir ângulos bidirecionais muito curtos e desiguais; uma lima de aço inoxidável endurecida termicamente (VDW) para proporcionar uma alta resistência à fratura; e o conceito EndL para calcular os ângulos otimizados, desiguais e bidirecionais horário / anti-horário. 10

Essa técnica não é invasiva e direta em comparação a todos os outros dispositivos de remoção, kits e sistemas. Ao contrário de outros métodos, a visualização direta para um segmento de lima quebrado não é necessária, especialmente no caso em que o segmento quebrado fica completamente em torno da curvatura do canal. Em um banho de 17% de EDTA, uma lima de tamanho 10 endurecida pelo calor é inserida no canal que contém o segmento de lima quebrado. Por causa dos ângulos de movimento bidirecionais, ultra-curtos e desiguais, essa lima tamanho 10 mecanicamente acionada encontrará os espaços da funil e literalmente “rastejará” e contornará o segmento de lima quebrado (Figura 11). Esta atividade serve para afrouxar e iniciar o desenrolamento e, muitas vezes, puxará o segmento quebrado para fora do canal.

Laser Er: YAG: O laser Er: YAG representa tecnologia de ponta para irrigação ativada por laser (LAI) e desinfecção tridimensional. Especificamente, esse laser pode eliminar restos de tecido pulpar; biofilmes bacterianos, quando presentes; e, fortuitamente, muitas obstruções intracanais, como um instrumento quebrado (Figura 12a). Um exemplo da tecnologia Er: YAG LAI é o PIPS, um acrônimo para “streaming fotoacústico induzido por fóton”. 11 Ao contrário de outras formas de IAF, o PIPS utiliza uma ponta unicamente afilada e descascada que está confinada apenas à câmara pulpar. O PIPS gera ondas de choque em níveis subablativos e bombeia ativamente fluido tridimensionalmente em canais minimamente ou totalmente preparados e seus sistemas de canais radiculares relacionados.

A parte exposta da ponta PIPS é colocada estacionária e centralizada dentro de uma câmara pulpar cheia de fluido contendo EDTA a 17% e ativada. A resultante explosão de energia produz enormes forças semelhantes às de uma lavadora de alta pressão usada para limpar tinta de pedra, tijolo ou concreto. Estrategicamente, este reagente energizado pode ser usado para romper com segurança restos dentinários empacotados entre um segmento de lima quebrado e as paredes dentinárias e descobrir o segmento de lima quebrado (Figura 12b). O método de remoção é encorajado pela utilização de 3 a 4 ciclos de irrigação em 30 segundos cada, alternando entre NaOCl e EDTA. Desta forma, o canal pode muitas vezes ser recuperado, dando ao clínico a oportunidade de desinfetar tridimensionalmente e preencher este sistema de canais radiculares.

COMENTÁRIOS DE FECHAMENTO

O melhor antídoto para uma lima quebrada é a prevenção. No entanto, quando esse acidente de procedimento ocorre, é reconfortante saber que os procedimentos de remoção geralmente podem ser executados para resolver esse problema. Há alguns anos, tive a oportunidade de visitar a Estação Naval da Marinha em Miramar, Califórnia – a casa original da escola TOPGUN. Eu recebi um tour de perto dos jatos de combate F-18 e, quando o sol se aproximava, ouvi e assisti a decolagens emocionantes. Mais tarde, juntei-me a 3 jovens pilotos para jantar no Clube do Oficial e perguntei o que significava o lendário mantra, execução impecável. Eles afirmaram que, embora a execução sem falhas seja impossível, isso significa ser responsável por ter “o conhecimento, o treinamento e a habilidade para resolver problemas à medida que eles ocorrem”.

Referências

1. Baumgartner C. Advanced endodontics: Ruddle on retreatment. J Endod. 2002;28:413.
2. Ruddle CJ. Nonsurgical endodontic retreatment. In: Cohen S, Burns RC, eds. Pathways of the Pulp. 8th ed. St. Louis, MO: Mosby; 2002:875-929.
3. Ruddle CJ. Microendodontic nonsurgical retreatment. In: Kim S, ed. Dental Clinics of North America: Microscopes in Endodontics. Philadelphia, PA: W.B. Saunders; 1997:429-454.
4. Ruddle CJ. Nonsurgical retreatment. J Endod. 2004;30:827-845.
5. Ruddle CJ. Microendodontics: eliminating intracanal obstructions. Dent Today. 1996;15:44-49.
6. Roig-Greene JL. The retrieval of foreign objects from root canals: a simple aid. J Endod. 1983;9:394-397.
7. Wefelmeier M, Eveslage M, Bürklein S, et al. Removing fractured endodontic instruments with a modified tube technique using a light-curing composite. J Endod. 2015;41:733-736.
8. Machtou P, Ruddle CJ, Yared G. Initial negotiation of difficult canals. March 4, 2016. Style Italiano. https://styleitaliano.org/initial-negotiation-of-difficult-canals. Accessed June 2, 2018.
9. Ruddle CJ. Focus on: endodontics. Dent Today. 2016;35:18.
10. Yared G. Canal preparation with nickel-titanium or stainless steel instruments without the risk of instrument fracture: preliminary observations. Restor Dent Endod. 2015;40:85-90.
11. Olivi G, De Moor R, DiVito E, eds. Lasers in Endodontics: Scientific Background and Clinical Applications. Cham, Switzerland: Springer International Publishing; 2016.

Dr. Ruddle é fundador e diretor da Advanced Endodontics, uma fonte educacional internacional, em Santa Barbara, Califórnia. Ele é professor assistente de endodontia de pós-graduação na Universidade de Loma Linda e na Universidade da Califórnia, em Los Angeles; professor associado da Universidade da Califórnia, San Francisco; e professor assistente adjunto de endodontia na Faculdade de Odontologia da Universidade do Pacífico. Como inventor, o Dr. Ruddle projetou e desenvolveu vários instrumentos e ferramentas amplamente utilizados internacionalmente. Ele é bem conhecido por fornecer educação endodôntica através de seus seminários, artigos clínicos, manuais de treinamento, vídeos e DVDs. Além disso, ele mantém um consultório particular em Santa Barbara, Califórnia. Observação: O Dr. Ruddle tem interesse financeiro no Kit do Sistema de Remoção de Limas da Dentsply da Sirona Endodontics e nos insertos ProULTRA Endo.

Fonte: http://www.dentistrytoday.com/endodontics/10474-broken-instrument-removal-the-endodontic-challenge

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