Originalmente publicada na Dentistry IQ
Por Allan S. Deutsch, DMD
“Algumas escolas de odontologia ainda ensinam que o canal radicular deve ser obturado até o ápice radiográfico, e que qualquer coisa menos que isso é inaceitável. A realidade da situação é um pouco mais complexa.”
Este artigo apareceu pela primeira vez no boletim informativo, Breakthrough Clinical de DE com Stacey Simmons, DDS.
Saber onde o canal radicular termina é um fato muito importante a ser percebido durante o curso dos procedimentos endodônticos. Determina até que ponto nós instrumentamos o canal e onde colocamos o material de preenchimento do canal radicular. Por sua vez, isso freqüentemente afetará o sucesso do tratamento do canal radicular. Atualmente, parece haver algumas diferenças de opinião sobre este assunto. Algumas escolas de odontologia ainda ensinam que o canal radicular deve ser obturado até o ápice radiográfico, e qualquer coisa menos que isso seja inaceitável. A realidade da situação é um pouco mais complexa.
Começamos a ter uma pista sobre o que está acontecendo com a publicação de Imura et al. em 2001, em que os autores mostram em 2.000 dentes tratados endodonticamente que aqueles com baixos níveis de preenchimento tiveram uma taxa de sucesso maior do que dentes com material de preenchimento até o, ou além do, ápice. (1) Schaeffer et al. confirmaram essa constatação em 2005 em sua publicação. (2) Sua metanálise indicou que uma melhor taxa de sucesso é alcançada quando o tratamento inclui a obturação antes do ápice radiográfico.
Isso levanta a questão de que, se menos é melhor, o quão antes do ápice radiográfico você deve estar? Felizmente há muita literatura publicada para nos guiar. Kojima et al. afirmaram em sua pesquisa que o canal radicular deve ser preenchido até 2 mm do ápice radiográfico. (3) Ng et al. relataram que vários fatores, incluindo preenchimento radicular até 2 mm no ápice radiográfico, melhoraram significativamente o resultado do tratamento do canal radicular. (4) Em um estudo realizado por Peak, Bryant e Dummer, obturações radiculares feitas com condensação lateral fria de guta-percha a 2 mm do ápice radiográfico do dente foram associadas aos melhores resultados. (5) Chanda relatou que vários fatores favoreceram significativamente o sucesso endodôntico, um dos quais foi o preenchimento radicular que se estendia até 2 mm dentro do ápice radiográfico e não além. (6) Em um grande estudo de 1.290 dentes de canal radicular, Gomes et al. relataram que os canais preenchidos de 0 mm a 2 mm antes do ápice tiveram um número significativamente maior de dentes classificados como saudáveis, em comparação com casos com excesso de enchimento ou insuficientes (P = 0,001). (7) Em todos esses estudos e em mais alguns, o número-chave para uma taxa de sucesso maior parece ser um preenchimento do canal radicular que termina entre 0 mm a 2 mm a menos do ápice radiográfico.
A próxima pergunta que devemos fazer é por que 2 mm é o número da chave? Durante anos, muitos médicos afirmaram como fato que o ápice anatômico estava localizado de 0 mm a 2 mm do ápice radiográfico em 50% dos dentes. Portanto, se você encheu até o ápice radiográfico 50% das vezes, a guta-percha seria estendida demais. Geralmente, essa superextensão da guta-percha significa que ela está agora situada no ligamento periodontal ou osso alveolar, ou em ambos (figura 1). A guta-percha que se estende para essas estruturas geralmente causará alguma dor e levará a um tratamento do canal radicular malsucedido (figura 2).
Figura 1: Utilizando apenas uma radiografia para determinar o comprimento de trabalho (CT), o ápice anatômico está de 0 mm a 2 mm a menos que o ápice radiográfico. A ilustração à esquerda é um instrumento de extensão excessiva, que se mostra no ápice radiográfico da radiografia. A ilustração à direita mostra a guta-percha no ligamento e no osso devido à falha no CT ao ápice radiográfico. (fonte: Dentistry IQ)
Figura 2: Guta-percha menor que o ápice radiográfico, mas maior que o ápice anatômico. Esta é uma causa comum de dor pós-operatória e de dor endodôntica contínua. (Fonte: Dentistry IQ)
Recentemente, El Ayouti et al. publicou um artigo que confirma todos os outros. Os autores declararam: “O forame (ápice anatômico) estava aquém do ápice (radiográfico) em 88% dos canais, e em 5% dos canais o forame encontrava-se a mais de 2 mm do ápice, mostrando que os obturações radiculares que se estendiam para o ápice radiográfico são, na verdade, transbordamentos na maioria dos canais “(figura 2). (8)
Toda essa pesquisa nos diz que, para que um canal radicular tenha uma taxa de sucesso maior e não seja doloroso para o paciente, o preenchimento da guta-percha deve ficar aquém do ápice radiográfico. Assim, um preenchimento da raiz que termina no ápice radiográfico não é mais o objetivo ideal. Na radiografia, a guta-percha deve parecer de 0 mm a 2 mm abaixo do ápice radiográfico.
Como podemos alcançar isso consistentemente e de forma confiável? Há apenas uma resposta para essa pergunta, e é com os modernos localizadores apicais eletrônicos. O localizador apical é o único instrumento que nos permite localizar a constrição com precisão. Se usarmos a constrição como o comprimento de trabalho, nossa obturação não afetará o ligamento periodontal ou as estruturas adjacentes. Nossa taxa de sucesso endodôntico aumentará (figura 3). Isso significa menos dor pós-operatória para seus pacientes e uma cura dental melhor e mais rápida.
Figura 3: A instrumentação e o preenchimento da raiz devem terminar na zona verde. Isso quer dizer, em qualquer lugar entre a constrição e o ápice anatômico.
Referências
1. Imura N, Kato AS, Zaia AA et al. Success evaluation of 2,000 endodontically treated teeth. J Endod. 2001;27(3):234 Abstract PR11.
2. Schaeffer MA, White RR, Walton RE. Determining the optimal obturation length: a meta-analysis of literature. J Endod. 2005;31:271-274.
3. Kojima K, Inamoto K, Nagamatsu K et al. Success rate of endodontic treatment of teeth with vital and nonvital pulps. A meta-analysis. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2004:97(1):95-99.
4. Ng YL, Mann V, Rahbaran S, Lewsey J, Gulabivala K. Outcome of primary root canal treatment: systematic review of the literature-part 2. Influence of clinical factors. Int Endod J. 2008;41(1);6-31.
5. Peak JD, Hayes SJ, Bryant ST, Dummer PM. The outcome of root canal treatment. A retrospective study within the armed forces (Royal Air Force). Br Dent J. 2001;190(3):140-144.
6. Chandra A. Discuss the factors that affect the outcome of endodontic treatment. Aust Endod J. 2009;35(2):98-107. doi: 10.1111/j.1747-4477.2009.00199.x.
7. Gomes AC, Nejaim Y, Silva AI et al. Influence of endodontic treatment and coronal restoration on status of periapical tissues: A cone-beam computed tomographic study. J Endod. 2015;41(10):1614-1618. doi: 10.1016/j.joen.2015.07.008.
8. ElAyouti A, Hülber-J M, Judenhofer MS et al. Apical constriction: location and dimensions in molars-a micro-computed tomography study. J Endod. 2014;40(8):1095-1099. doi: 10.1016/j.joen.2013.12.002.
Allan S. Deutsch, DMD, FACD, é um conferencista internacional e autor prolífico de artigos em grandes revistas odontológicas. Ele detém 19 patentes por co-inventar sistemas revolucionários de obturação endodôntica, instrumentação, pós e compósitos, bem como pontas de laser. Como fundador da maior clínica endodôntica de Manhattan, os mais de 35 anos de experiência clínica do Dr. Deutsch o transformaram em uma das principais autoridades da área. Atualmente é professor clínico assistente de endodontia na Columbia University, em Nova York. O Dr. Deutsch é co-fundador do HODEC (Centro de Educação Odontológica Prática) da área de três estados – um centro de treinamento prático que incentiva dentistas gerais e endodontistas a aprimorarem e aperfeiçoarem suas habilidades. Ele é o vice-presidente executivo, co-diretor de pesquisa odontológica e co-fundador da Essential Dental Systems (EDS), uma empresa de fabricação de produtos odontológicos em South Hackensack, Nova Jersey. Dr. Deutsch recebeu seu DMD da Tufts University Dental School em 1973 e completou seus estudos de pós-graduação em endodontia na Escola de Odontologia da Columbia University em 1976. Ele é membro de numerosas organizações nacionais de odontologia e também é membro do American College of Dentistry.
