Avanços no tratamento endodôntico: limites de limpeza apical e moldagem apical

Originalmente publicado no portal Dentistry Today
por Dr. Carlos A. Spironelli Ramos

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Figura 1. Exemplos de dispositivos endodônticos modernos que foram adotados pelos endodontistas.

INTRODUÇÃO

Um clínico geral (CG) razoável e prudente deve manter-se atualizado com os avanços disponíveis aceitos e adotados pelos endodontistas por meio de pesquisa, evidência e experiência (Figura 1). A esmagadora maioria dos endodontistas respeita seus colegas de clínica geral e, embora possa parecer contraditória a princípio, deseja ver o padrão de endodontia realizado no nível mais alto possível por ambos os grupos de médicos. Uma pesquisa¹ sobre os principais fatores relacionados à decisão de um CG de realizar endodontia mostrou que 9 em 10 CGs dizem que o grau de confiança em sua capacidade de realizar o procedimento ou o relacionamento que eles têm com seus pacientes são fatores-chave para decidir se realizam ou se preferem referir um procedimento, e 8 em 10 CGs dizem que o gosto pelo procedimento ou o tipo de equipamento / tecnologia necessário para realizá-lo são igualmente importantes. Parece razoável supor que, uma vez que a economia sofreu uma queda em 2008, os CGs iriam preferir assumir mais casos endodônticos em suas próprias práticas do que referir a endodontistas, mas esse não é o caso. Menos da metade dos CGs afirmam que o aspecto econômico do tratamento ou que sua preferência por tratamentos não endodônticos são fatores importantes em suas decisões.

Savani e cols.² descobriram que muitos dos 84% dos CGs entrevistados nos Estados Unidos que realizam tratamento endodôntico adotaram amplamente novas tecnologias como parte de suas práticas endodônticas. Portanto, os desenvolvimentos em tecnologia e materiais continuam a influenciar a prática da endodontia e tiveram um impacto considerável na maneira como o tratamento do canal radicular é praticado por ambos os endodontistas e CGs.

Para aumentar o sucesso do tratamento endodôntico globalmente, é vital discutir os procedimentos, técnicas, dispositivos, instrumentos e materiais endodônticos contemporâneos que foram adotados pelos endodontistas, juntamente com uma técnica intuitiva e simplificada que possa ser incorporada pelos CGs. Este artigo discutirá a importância de determinar corretamente (1) o limite de limpeza apical para limpar o canal e (2) o limite de formatação para manter a obturação em um nível biológico para a cicatrização periapical.

Limpeza apical e limites de formatação apical

A prática clínica endodôntica está sujeita a alguns paradoxos. Um deles discute a extensão apical do preenchimento do canal radicular. Usando uma avaliação ortodoxa, o resultado do tratamento endodôntico é primeiramente avaliado por sua posição apical, apesar do conhecimento geral de que a localização do forame apical não aparece invariavelmente no ápice radiográfico. No entanto, a maioria dos médicos rotineiramente recorre à essa localização para determinar a qualidade final do tratamento, contribuindo para a importância da correta identificação e manutenção do comprimento de trabalho no tratamento endodôntico (Figura 2). Determinar o comprimento de trabalho é um dos primeiros passos da terapia endodôntica e se refere à medição do comprimento do canal. Isso permite identificar as referências necessárias para estabelecer o limite apical dos limites de limpeza (desbridamento) e formatação apical (alargamento) – cada um em uma posição diferente.

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Figura 2. A seqüência clínica no primeiro molar mandibular direito. (a) Uma imagem radiográfica pré-operatória para diagnóstico e planejamento do tratamento. (b) Imagem radiográfica imediatamente após preenchimento com extrusão de cimento, indicando saída do forame lateral do canal distal, afastada do ápice radicular anatômico. (c) Uma imagem radiográfica 30 dias pós-tratamento, mostrando reabsorção do cimento extrusado. Uma análise da radiografia de acompanhamento pode levar alguém a criticar o preenchimento como sendo insuficiente.

Figura 3. Limites de limpeza e formatação apical (SEM, 40X [JEOL Electron Microscope]).

O comprimento de trabalho de limpeza apical determina a distância a que os instrumentos iniciais de pequeno diâmetro (8, 10 e 15) podem penetrar no canal radicular e, consequentemente, fornecer o nível de profundidade necessário para a remoção dos tecidos, impurezas, metabólitos e material(ais). A ação da lima é não de limpar os últimos 1 mm do canal, mas de desbridar essa área, deixando um espaço aberto para os irrigantes interagirem com o conteúdo do canal por ação capilar. Este é um marco importante para a realização da patência apical, uma técnica em que a porção apical do canal é mantida livre de detritos por recapitulação com limas de pequeno tamanho através do forame apical.

O limite da formatação apical (Figura 3) identifica a profundidade que os procedimentos de formatação e enchimento do canal podem atingir durante o alargamento e a obturação. Entre outros fatores, pode afetar positiva ou negativamente o processo de cura.

Determinando os limites apicais

A alta resolução da tomografia computadorizada micro (µTC) retrata a anatomia apical em detalhes e oferece medições precisas em 3-D da localização do forame sem a destruição do dente. Os estudos da µTC revelam que a forma mais comum de constrição é a forma paralela (que significa “sem constrição”). A constrição tradicional, com o canal flarante apicalmente e coronalmente, está presente em apenas 10% dos canais ^3,4 e sua posição média é de 0,2 mm do maior forame. Esses estudos anatômicos também mostram que a topografia do canal varia ao longo da seção longitudinal e que o menor diâmetro indica a área mais estreita somente em canais perfeitamente redondos, que raramente ocorrem naturalmente.

Figura 4. Uma representação da ponta da lima fora do canal e a imagem correspondente.

Técnicas de Determinação da Posição do Forame

Várias técnicas foram cientificamente descritas e avaliadas para determinar o comprimento de trabalho; entre elas, o sentido táctil digital, os métodos radiográficos, a tomografia computadorizada de feixe cônico (TCFC) e o método eletrônico – cada qual usadas isoladamente ou de forma combinada.

Os métodos que utilizam interpretações de imagens radiográficas apresentam limitações devido a distorções, interferências anatômicas e objetos pertinentes ao tratamento endodôntico. Há também restrições quanto ao fato de ser uma imagem em 2-D de um objeto em 3-D, impossibilitando a visualização do forame apical (Figura 4), levando à interpretação subjetiva pelo operador. Embora seja a técnica de comprimento de trabalho mais utilizada entre os CGs, o método radiográfico apresenta várias limitações que tendem a diminuir sua precisão e confiabilidade. A qualidade final da radiografia está ligada a várias variáveis, incluindo (1) o posicionamento correto do filme em relação ao objeto a ser radiografado, (2) o ângulo correto do raio-x, (3) interferência de estruturas anatômicas ou o equipamento usado para isolar o campo de operação, (4) o tempo de exposição à radiação e (5) processamento radiográfico adequado.

Estudos mostraram que os localizadores apicais eletrônicos são uma ferramenta confiável para localizar com precisão o forame apical. Embora alguns autores recomendem desbridar e moldar a totalidade do canal e moldar e preencher o forame apical principal, isso pode fazer com que o material extrude além do ápice e no tecido perirradicular, uma vez que não é possível criar uma parada apical no nível do forame. O material de obturação deve ser mantido em um limite biológico. Estudos de limite apical demonstram que materiais de preenchimento extrusados além do ápice radiográfico se correlacionam com um prognóstico diminuído.⁵ A partir destes estudos, podemos determinar que é melhor desbridar até a saída do forame, ou o comprimento de trabalho de limpeza apical, e então criar uma parada apical e obturar de 0,5 a 1 mm a menos do forame, ou o comprimento de trabalho de formatação apical.

O desenvolvimento da medição eletrônica

Nas últimas décadas, o método eletrônico de determinação do forame apical tem sido estudado e aperfeiçoado.^6,7 Desde os primeiros experimentos de Sunada ⁸, o método eletrônico tem mostrado avanços tecnológicos apreciáveis. Este método evoluiu até o ponto em que agora somos capazes de fazer leituras de condutividade elétrica em canais radiculares que contêm solução de irrigação. Nos últimos anos, estudos avaliando o método eletrônico indicaram que localizadores apicais eletrônicos encontraram um lugar de destaque na pesquisa endodôntica.

Figura 5. Variação do gradiente de voltagem no canal radicular. As ordenadas e abscissas fornecem a diferença de potencial entre os pólos do eletrodo bipolar e a distância do eletrodo ao forame apical, respectivamente. Distâncias positivas indicam que a ponta do eletrodo está além do forame, enquanto que as distâncias negativas estão dentro do canal.

Técnicas de Determinação da Posição do Forame

Várias técnicas foram cientificamente descritas e avaliadas para determinar o comprimento de trabalho; entre elas, o sentido táctil digital, os métodos radiográficos, a tomografia computadorizada de feixe cônico (TCFC) e o método eletrônico – cada qual usadas isoladamente ou de forma combinada.

Os métodos que utilizam interpretações de imagens radiográficas apresentam limitações devido a distorções, interferências anatômicas e objetos pertinentes ao tratamento endodôntico. Há também restrições quanto ao fato de ser uma imagem em 2-D de um objeto em 3-D, impossibilitando a visualização do forame apical (Figura 4), levando à interpretação subjetiva pelo operador. Embora seja a técnica de comprimento de trabalho mais utilizada entre os CGs, o método radiográfico apresenta várias limitações que tendem a diminuir sua precisão e confiabilidade. A qualidade final da radiografia está ligada a várias variáveis, incluindo (1) o posicionamento correto do filme em relação ao objeto a ser radiografado, (2) o ângulo correto do raio-x, (3) interferência de estruturas anatômicas ou o equipamento usado para isolar o campo de operação, (4) o tempo de exposição à radiação e (5) processamento radiográfico adequado.

Figura 6. Um nível adequado de irrigante dentro do canal facilita a obtenção de uma boa identificação eletrônica da posição do forame.

Figura 7. Uma Lima Genius  orifice shaper de 0,08 (Ultradent Products) deve ser usada na parte reta do canal em rotação com 300 rpm para pré-alargar o canal antes da medição eletrônica.

Figura 8. Use o diâmetro da ponta apical direita para garantir que a ponta da lima esteja tocando os últimos milímetros das paredes do canal da dentina apical.

Os primeiros dispositivos mostraram taxas de sucesso inferiores ou comparáveis às técnicas radiográficas. Entretanto, os localizadores apicais eletrônicos de terceira geração, dependentes de freqüência-impedância, são capazes de estabelecer a posição do forame com uma precisão de ± 0,5 mm, sob diferentes condições clínicas, em mais de 92% dos casos.⁹ Além de ser mais preciso, o método eletrônico é mais seguro para o paciente e mais conveniente para o clínico, pois reduz o tempo de tratamento, diminui a exposição do paciente à radiação ionizante e é mais fácil de usar em pacientes com dificuldade de abrir a boca. Por serem menos subjetivos que as radiografias, os localizadores apicais eletrônicos de terceira geração também apresentam maior reprodutibilidade das medidas quando utilizados corretamente.

O localizador apical determina a posição da saída do forame medindo a resistência elétrica quando uma corrente direta é aplicada, a impedância elétrica de sinais com apenas um componente espectral ou sinais de múltiplas freqüências entre um eletrodo inserido dentro do canal radicular e outro pelo lábio (Figura 5).¹⁰

Embora tenham características diferentes (por exemplo, a aparência do equipamento, interface de operação, pontos de marcação na tela, tipos de baterias usadas e acessórios), os dispositivos de terceira geração que estão disponíveis comercialmente operam essencialmente no mesmo principio dependente em frequência-impedância.

Precauções durante as medições eletrônicas para superar leituras falsas ou ausentes

Alguns pontos devem ser observados durante a medição eletrônica, independentemente do modelo utilizado:

• É importante que o canal contenha uma solução de irrigação, enquanto a câmara pulpar não deve contê-las em excesso (Figura 6).
• A presença de polpa inflamada no trajeto do canal radicular a ser medido dificulta a realização de medições eletrônicas. Clinicamente, essas medições eletrônicas são mais fáceis quando medindo um canal radicular com conteúdo de polpa necrótica ou mesmo em casos de retratamento.¹¹ Portanto, uma pulpectomia parcial é recomendada, seguida de irrigação abundante com solução de hipoclorito de sódio, para permitir a medição do canal sem interferência da polpa inflamada no canal radicular.
• O instrumento endodôntico selecionado para explorar a porção apical não-desbridada do canal e o comprimento de trabalho eletrônico associado deve ser 5 mm mais longo do que o comprimento de trabalho temporário, que foi medido na radiografia inicial. Isso se deve à necessidade de espaço disponível para colocar o clipe de lima entre a parada de borracha e o cabo do instrumento.
• Introduza a lima apicalmente girando-a suavemente em uma ação de força equilibrada na direção do forame apical, enquanto percebe o início do movimento no visor, que dará a velocidade exata de penetração do instrumento no canal.
• É importante remover qualquer coroa de metal ou restaurações grandes de amálgama antes de iniciar o procedimento, pois elas podem causar curto-circuito no dispositivo eletrônico. Um dique de borracha é um cuidado padrão em tratamentos endodônticos e obrigatório para leituras eletrônicas.
• Adquira uma radiografia inicial confiável, de preferência com a técnica paralela, usando um sistema de localização XCP (o cone é alinhado com um anel fora da boca do paciente enquanto ele ou ela morde o suporte do filme radiográfico). O comprimento de trabalho temporário, medido a partir de uma radiografia inicial adequada, normalmente difere de zero por cento a 15% do comprimento de trabalho definitivo da formatação.
• Pré-afunile o canal em rotação com instrumentos de alta conicidade – por exemplo, uma lima Genius de formatação de orifícios de 30 .08 (Ultradent) (Figura 7).
• O tamanho da lima utilizada para a medição deve corresponder ao diâmetro anatômico do canal (Figura 8). Instrumentos finos fazem contato com a ponta no terço apical e a leitura eletrônica é difícil devido à falta de controle sobre a penetração e pode dar um resultado falso positivo. Instrumentos de tamanho maior não atingirão o terço apical.
• A posição do forame é mostrada em 0.0 (Figura 9). Este será o comprimento de trabalho de limpeza apical. Use a régua endodôntica para determinar o limite de formação apical, que é de 0,5 a 1,0 mm a menos do forame. Os números intermediários não refletem a posição da lima em relação ao forame apical.
• Em alguns casos, o forame pode estar em uma posição que não permite que a lima chegue até a saída. Nessa situação, insira a lima no ponto de 0,5 mm e faça uma radiografia para confirmar a posição da lima em relação ao ápice (Figura 10).
• Nos casos de ápex aberto imaturo, reabsorção apical avançada ou desbridamento, a forma do forame pode ser comprometida, alterando a medição eletrônica do canal radicular. A variação na impedância da parede dentinária do terço apical será reduzida, ¹² resultando em leituras aparentemente mais curtas (Figura 11). O fluxo de corrente nessa localização é alterado, fornecendo valores gradientes de voltagem mais próximos dos valores do ligamento periodontal apical. Isso interfere na leitura da variação da impedância.

Os mitos mais comuns acerca dos localizadores apicais

Preciso enviar meu localizador apical para ser reparado porque não está calibrado.

Mito. Não há calibração em um localizador apical. O dispositivo usa firmware: um programa baseado em computador que não tem interação com o operador. Se o dispositivo não está funcionando em alguns casos, mas funcionando em outros, geralmente é muito mais uma questão de técnica ou que o caso específico foi um desafio em termos de determinação do forame eletrônico.

O canal precisa estar seco durante a medição.

Mito. Se você estiver usando um localizador apical antigo baseado em resistência, isso é verdade. Os novos dispositivos de terceira geração funcionam melhor na presença de um líquido eletrolítico, portanto, o canal precisa ser preenchido com irrigante. Deve haver condutividade elétrica no ambiente do canal. Quanto melhor a passagem do sinal, mais fácil será a medição. Portanto, o canal deve preferencialmente estar úmido, e a ponta do instrumento deve ser a mais adequada possível às paredes do canal no terço apical.

O localizador apical mostra a posição de constrição apical (ou o ápice, ou o CDJ).

Figura 9. Uma ponta de lima em diferentes posições e respectivas medições eletrônicas (Endo-Eze FIND Apex Locator [Produtos Ultradent]).

Figura 10. Saída lateral do forame, obstruindo a  lima para alcançar a saída do forame.

Figura 11. No caso clínico, a reabsorção apical resultou em uma alteração do comprimento de trabalho. (a) Uma radiografia pré-operatória é mostrada de um incisivo central superior esquerdo com uma lesão periapical e é sugestiva de reabsorção radicular. (b) A radiografia pós-operatória. Note-se que o limite de conformação, calculado pela subtração de 1,0 mm da posição do forame determinada pelo localizador apical, promoveu o estabelecimento da parada apical, permitindo que o material de preenchimento permanecesse em um comprimento adequado.

Mito. O forame é a posição em que a impedância cai durante a medição. A constrição apical é mais um marco histológico (quando está presente) e não tem influência nos valores de impedância. A posição do forame deve ser divulgada como o comprimento de trabalho de limpeza. O comprimento de trabalho de formatação é 0,5 a 1 mm anterior ao forame.

Não consigo usar um localizador apical em pacientes com marcapasso.

Verdade. Não há evidências conclusivas mostrando que o uso de um localizador apical em pacientes com marca-passo não afetará o marcapasso.

Tomando uma radiografia para verificar a medição eletrônica

Embora as medições eletrônicas sejam mais precisas do que as radiografias, ainda é importante fazer uma radiografia para verificar a precisão do método. Nesse sentido, pode haver um conflito de objetivos, mas não de procedimento. Uma radiografia deve ser realizada após a medição do comprimento de trabalho eletrônico, mesmo que o objetivo básico não seja necessariamente confirmar a precisão do limite apical estabelecido pela leitura eletrônica. As radiografias devem ser feitas após as medidas do comprimento de trabalho eletrônico para visualizar a direção do (s) canal (is). A imagem radiográfica de um instrumento em um canal permite ao clínico identificar mais facilmente detalhes referentes ao ângulo e raio da curvatura, comprimento do arco, dilacerações e espessura das paredes dentinárias. A radiografia também mostra a localização da ponta do instrumento em relação ao ápice radiográfico.

Uma radiografia com um instrumento in situ mostra detalhes, além dos detalhes mostrados pela imagem de diagnóstico, que permitem a identificação de situações que exigem procedimentos técnicos diferentes. Essa etapa é inestimável, pois permite que um operador novato avalie a expertise técnica necessária e melhore sua confiança no uso de medições eletrônicas de comprimento de trabalho.

COMENTÁRIOS DE FECHAMENTO

Está se tornando mais comum ver clínicos gerais realizando tratamentos endodônticos em sua prática clínica diária. As tecnologias adotadas pelos endodontistas ao longo dos anos estão agora mais acessíveis aos médicos, e a aplicação dessas novas técnicas, juntamente com a avaliação correta da dificuldade de cada caso, é essencial para alcançar casos de sucesso.

Referências

1. American Association of Endodontists GP Referrals Study Final Research Report. Chicago, IL: L.C. Williams & Associates; December 2009.
2. Savani GM, Sabbah W, Sedgley CM, et al. Current trends in endodontic treatment by general dental practitioners: report of a United States national survey. J Endod. 2014;40:618-624.
3. ElAyouti A, Hülber-J M, Judenhofer MS, et al. Apical constriction: location and dimensions in molars—a micro-computed tomography study. J Endod. 2014;40:1095-1099.
4. Schell S, Judenhofer MS, Mannheim JG, et al. Validity of longitudinal sections for determining the apical constriction. Int Endod J. 2017;50:706-712.
5. Ricucci D. Apical limit of root canal instrumentation and obturation, part 1. Literature review. Int Endod J. 1998;31:384-393.
6. Custer LE. Exact methods of locating the apical foramen. Journal of the National Dental Association. 1918;5:815-819.
7. Crane AB. Discussion of nature of methods of making perfect root fillings. Dent Cosmos. 1921;63:1039-1040.
8. Sunada I. New method for measuring the length of the root canal. J Dent Res. 1962;41:375-387.
9. Ramos CAS, Bernardinelli N. Influence of the diameter of the apical foramen on the reading accuracy of an electronic apical locator model [in Portuguese]. J Appl Oral Sci Revista FOB. 1994;2:83-90.
10. Rambo MVH, Brochado VHD, Medeiros MA, et al. New electronic foraminal locator in frequency domain [in Portuguese]. IFMBE Proc. 2004;5:649-652.
11. Yamaoka M, Yamashita Y, Saito T. Electrical root canal measuring instrument based on a new principle makes measurements possible in wet root canals. Osada Product Information. 1989(6):12.
12. Iizuka H, Hasegawa K, Takei M, et al. A study on electric method for measuring root canal length. J Nihon Univ Sch Dent. 1987;29:278-286.

O Dr. Ramos formou-se em odontologia pela Universidade Estadual de Londrina (1987) no Brasil. É especialista e doutor em endodontia e ex-coordenador do setor de endodontia da Universidade Estadual de Londrina. Ele teve 3 livros didáticos endodônticos publicados e escreveu mais de uma dúzia de capítulos para vários livros de endodontia. Ele realizou tudo isso enquanto trabalhava em tempo parcial exclusivamente como especialista em endodontia em seu consultório privado de 1987 a 2012. Desde 2012, ele tem sido o gerente de endodontia de P & D e assuntos clínicos da Ultradent. Ele pode ser contatado pelo endereço de e-mail carlos.ramos@ultradent.com.Divulgação: O Dr. Ramos é o gerente endodôntico de assuntos clínicos dos Produtos Ultradent.

Nota: O Dr. Ramos é o gerente endodôntico de assuntos clínicos dos Produtos Ultradent.

Fonte: https://www.dentistrytoday.com/endodontics/10419-endodontic-treatment-advances-apical-cleaning-and-apical-shaping-limits