Originalmente publicado no portal Dentistry Today
por Dr. John West
Eu tenho uma confissão. Eu sou um sonhador! E, como tal, sempre fui obcecado pelo poder das idéias. É esse foco interior que me ajudou a ter a auto-confiança de compartilhar este artigo que há tanto planejava escrever, sobre a palavra endodôntica esquecida: Comedimento. O simples fato de estar ciente disso pode mudar a forma como vemos e atuamos no mundo da endodontia. Minha idéia é que você será um endodontista mensuravelmente melhor se você abraçar o componente fundamental deste artigo: o Comedimento como um ingrediente essencial para o domínio da Endodontia.
Para alguns, este artigo pode ser uma leitura difícil, porque não se trata de uma técnica endodôntica científica, avanço genial ou produtos. Para outros, tem a capacidade de mudar para sempre a sua experiência de endodontia e transcender as tecnologias mais recentes de hoje.
A palavra chave é C-O-M-E-D-I-M-E-N-T-O.
A palavra “comedimento” não apareceu em nenhum lugar no Journal of Endodontics (JOE) nos últimos 43 anos (desde a primeira edição do JOE em 1975). Uma pesquisa no PubMed em 12 de abril de 2018, retornou zero resultados para as palavras “comedimento” e “endodontia”. Além disso, existe uma falta semelhante de quaisquer referências sobre “comedimento” no Odontologia Hoje (Dentistry Today)(também pesquisado em 12 de abril de 2018), com apenas um resultado relevante para as palavras “comedimento” e “canal radicular”. 1
Duas outras palavras de vocabulário clínico facilitarão o impacto duradouro nos leitores deste artigo: “Seguir” e “Envelopar”. Primeiro, “Seguir” é a palavra perfeita para descrever o ato de seguir manualmente uma lima curva em um canal patente existente ou em parte patente de um canal. vs direcionar a lima usando movimentos manuais, como o movimento oscilatório. No movimento oscilatório clássico, o clínico tenta direcionar o caminho da lima. “Seguir” ao invés disso permite que o canal direcione a lima, como se uma criança estivesse deslizando por um escorregador curvo no parque. As paredes do escorregador direcionam, não a criança! Em segundo lugar, “Envelopar” é um movimento manual único, onde a formatação do canal ocorre na trajetória. Uma lima curta é simultaneamente retirada no sentido horário, e então esculpe aleatoriamente a preparação do canal usando o cabo da lima. Envelopar é o único movimento dentário que é conseguido afastando-se do paciente ao invés de ir em direção a eles.
O que é comedimento?
O Google define Comedimento como “moderação determinada pelas exigências das circunstâncias, dos deveres, dos usos; continência” e “virtude da prudência”. Comedimento vem da palavra francesa do século XV “restreinte”, que significa “um sentido de reserva “.
O que sabemos sobre a palavra “comedimento” e como ela pode nos tornar melhores em fazer endodontia? Durante os 300 milhões de anos de evolução da espécie humana, o ato de restringir não foi uma palavra útil para a sobrevivência do mais forte na Mãe Natureza. 2 O comedimento poderia matá-lo, e isso seria o fim de seu fluxo genético. No entanto, 300 milhões de anos depois, a luta ou a fuga muitas vezes impedem a maestria da endodontia.
Comedimento não é uma questão de força de vontade. É biologia.
O comedimento é melhor medido no clínico endodôntico por algo que nos é familiar: senso tátil. Como sabemos que estamos praticando no mais alto sentido tátil possível? Como sabemos onde está o nosso “Limite de Comedimento? Para entender melhor sua própria percepção de “comedimento”, convido-o a fazer o seguinte teste de autoconsciência.
Comedimento: um teste de autoconsciência
Pegue uma caneta ou lápis e segure-a verticalmente entre o polegar e o dedo indicador. Segure-a o mais leve possível sem deixá-la cair. Agora segure espremendo 5% menos. Se ainda não caiu dos seus dedos, segure com menos 10% de compressão. A maioria dos dentistas não deixa cair a caneta com menos 5% de compressão e alguns vão até 20% ou 25% menos pressão antes que a caneta ou o lápis caiam de seus dedos. Alguns dentistas seguram ainda mais. Para começar, para a maioria de vocês no teste, o comedimento estava em algum lugar entre o leve aperto de sua caneta e a sua pegada suave, quando você finalmente perdeu o controle e a soltou.
Qual é o ponto, endodonticamente? Cada um de nós tem a capacidade de ser mais delicado, gentil e ágil em “seguir” um canal até o seu término. O benefício do maior comedimento para o dentista e para o paciente é ter mais precisão, ser menos invasivo (remover apenas a quantidade correta e suficiente de dentina para a preparação radicular) e sem falhas (menos erros, como blocos e bordas) e fazer com que o procedimento seja mais agradável já que a mecânica do Glidepath beiro a ausência de esforço. A habilidade de aumentar o comedimento está disponível para todos nós e, uma vez que a consciência é aumentada, então o pensamento de “Encontrar”, “Seguir” e “Finalizar” o tratamento endodôntico é automaticamente alterado para algo como “Quanto mais comedimento eu tenho, quanto mais delicado eu sou, mais fácil se torna a minha endodontia. Na verdade, até me sinto culpado por minha endo estar indo tão facilmente “. 3
A relação entre comedimento e “encontrar” todos os canais
Aplicar o benefício do comedimento em “Encontrar” todos os canais (ou seja, não estar com pressa, aprender o conhecimento local, desacelerar), tudo contribui para tornar o acesso endodôntico bem-sucedido. Comedimento nos permite saborear a singularidade de cada acesso. Cada cavidade de acesso é uma “caverna” endodôntica única em seu tipo. Dos mais de 7 bilhões de humanos neste planeta, você é o único privilegiado para projetar essa pesquisa anatômica única. Um comedimento em “Encontrar” o orifício do canal é encorajada por bite-wings, 3-D CBCT, toothatlas.com e pontos de referência JCE precisos para acesso otimizado ao sistema de canal radicular. Não comece simplesmente a perfurar esperando encontrar a câmara. Projete intencionalmente a cavidade de acesso e leve seu tempo para acertar! Em poucas palavras, trate esses tecidos com moderação. Lembre-se da caneta ou do lápis caindo. No teste, a maioria de nós teve mais comedimento para dar ou, melhor ainda, distribuir.
Muitos dentistas ainda erram o alvo com cavidades de acesso. Nenhum plano é feito, e o dente do paciente é acessado com a esperança como guia. Então, diminua a velocidade, planeje e mostre um pouco de comedimento. As recompensas são grandes: você “encontra” o (s) canal (is), a importante férula retentiva não é afetada ou destruída, e você não perfura! Todos estes resultados são produzidos por desacelerar e praticar o comedimento. A maioria dos dentistas mostra pouco comedimento, vai rápido demais e sabota sua capacidade de “encontrar” canais desde o início.
Relação entre Comedimento e “Seguir” Canais
Nenhum aspecto das habilidades mecânicas endodônticas se beneficia mais do comedimento do que “Seguir” os canais até seus términos e manter ou confirmar o suave túnel Glidepath produzido. Independentemente das tecnologias disruptivas para melhorar o clássico trifeto Limpar, Moldar e Preencher, a capacidade manual de “Encontrar” e “Seguir” canais surge como Comedimento: a Arte Perdida da Endodontia. O sistema GentleWave (Sonendo) promete desinfecção, o ProTaper Gold (Dentsply Sirona Endodontics) promete formatação de precisão minimamente invasiva e o EndoSequence BC Sealer (Brasseler USA) promete obturação tridimensional do tipo monobloco, mas a menos que o dentista possa “Seguir” os orifícios do canal até seus términos, nenhuma dessas inovações do tipo limpar, moldar e preencher têm qualquer valor real. Comedimento, no entanto, transforma e transcende as tecnologias emergentes de hoje.
Então, como usamos o comedimento para nos ajudar a ganhar o jogo endodôntico? Durante o ato de “Seguir” um canal, a Comedimento é uma maneira de agir e uma maneira de pensar. Vamos examinar e aprender com cada uma delas.
Comedimento e Execução. Primeiro, saiba que o canal está lá. Você não precisa encontrá-lo. Escorregar e deslizar pelo canal é fácil, se fizermos isso corretamente. Comece com uma lima de 21.0-mm .06 ou uma .08 com um ponta de dupla curvatura (Figuras 1a a 1d). Múltiplas curvas sutis permitem que a lima “siga” aleatoriamente pelo canal da natureza ao se afastar das paredes curvadas (Figuras 1e a 1h). Irrigue com Chlor-XTRA (Vista Dental Products); esta solução contém um surfactante para ajudar a penetrar e dissolver mais rapidamente qualquer tecido pulpar remanescente. Uma vez que a ponta da lima é direcionada para o orifício do canal, pare de direcioná-la. “Siga” o caminho existente, “acariciando” apicalmente e deslizando para baixo a alça da lima com o dedo indicador e o polegar até que esteja próximo da resistência máxima. Um revestimento leve de talco de bebê facilita o deslizamento do dedo com pressão leve. A razão para parar de tentar “seguir” pelo canal é por conta de um possível perigo mais profundo. A resistência real é devida a 4 possibilidades: (1) lama de dentina ou colágeno, (2) o acesso e a incidência de curvatura da lima e o próprio canal não são compatíveis, (3) a ponta da lima é mais larga que a largura do canal, ou (4) o cabo da lima está começando a ficar presa em algum lugar longe da ponta.4 As situações 1 a 3 exigem a remoção da lima e uma mudança na curvatura ou no tamanho. No entanto, se o cabo estiver impedindo a navegação mais abaixo no canal, o “Envelope de movimento” resolverá a situação e permitirá que a lima “Siga” mais longe em direção ao comprimento escolhido (Figuras 1i a 1l). Uma boa palavra para descrever o envelope do movimento, a arte final e perdida da endodontia, é a palavra “esculpir”.
“Seguir” distingue-se da técnica manual oscilatória, que a maioria dos estudantes de odontologia aprendeu. Com o movimento oscilatório, o clínico é quem está dirigindo. Isso pode causar a dificuldade da lima em prosseguir facilmente apicalmente. Por exemplo, se o clínica oscila para a direita e o canal na realidade for para a esquerda, pode ser o início de uma “prateleira”. Enquanto o movimento manual de Força Balanceada é útil na expansão de um Glidepath existente, de parede lisa, pode ser uma maneira perigosa de deslizar por um túnel de canal com paredes que não são pristinamente suaves. 4
As paredes do canal coronal e próximas do ponto de máxima resistência são raspadas pela retirada da lima simultaneamente à escavação em sentido horário com a lima que “segue”. Esta habilidade é chamada de “Envelope de Movimento”. Depois de um ou vários Envelopes, a mesma lima “segue” novamente tão profundamente no canal quanto seja possível seguir com facilidade, até chegar novamente ao ponto de resistência máxima. Então o “Envelope de movimento” é repetido uma ou várias vezes. Esta sequência continua até que o comprimento desejado seja alcançado (Figuras 2a a 2k). Se, após qualquer Envelope, a lima não “seguir” mais profundamente, não empurre ou “tente” ir mais fundo porque não é mais o caso de dentina restritiva. A situação é, como mencionado acima, ou devida à lama de dentina / colágeno, ou à curvatura da lima que está errada ou perdida, ou porque a lima é muito grande no cabo. Para resolver essas três situações, remova a lima e coloque a nova curvatura e, talvez, escolha uma lima de menor diâmetro. Se nenhuma força tiver sido usada, é improvável que a lama dentinária ou o colágeno sejam empilhados antes da lima. Deslize a lima agora curvada de forma diferente pelo canal e repita a sequência acima até que o comprimento seja alcançado. Em seguida, proceda como desejado (Figura 2l).
Comedimento e maneira de pensar. O comedimento é intencional, ao decidir relaxar, antes e literalmente a cada segundo, durante a habilidade de “Seguir”; ao decidir ser gentil, paciente, atencioso, presente e ágil; e ter expectativas positivas. Lembre-se, temos que superar a insistência de 300 milhões de anos de evolução em lutar ou fugir para a sobrevivência do mais apto. Somos geneticamente programados para fugir ou lutar sempre que algo nos oferece resistência, está em nosso caminho, ou nos impede de conseguir o que queremos. Não se sinta mal por ter empurrado a lima e por ter bloqueado. Nós somos feitos dessa maneira. Tudo o que você precisa fazer é estar ciente do comedimento, e o sucesso em “Seguir” o seu canal virá. Queremos chegar ao final do canal. O único problema é que lutar com o canal “tentando” ir mais fundo, torna-se contraproducente e, eventualmente, resulta em uma lama de dentina/bloco de colágeno ou numa borda da parede do canal que é difícil ou impossível de contornar. Se nada mais, pense: o que eu quero fazer com essa lima, como vou saber que alcancei meu objetivo e o que preciso fazer de diferente se não o conseguir? Comedimento geralmente é o componente que falta. Alguns clínicos simplesmente começam a limar por algum tempo esperando que algo de bom vá acontecer. E isso raramente acontece!
COMENTÁRIOS DE FECHAMENTO
O propósito deste artigo é aumentar a consciência do valor que o comedimento desempenha na mecânica endodôntica de “Encontrar, Seguir e Finalizar”. Quanto mais maduro eu me tornei em minha prática pessoal de endodontia, mais eu percebo que o comedimento permite que eu prepare um Glidepath bem sucedido em canais extremamente estreitos e apicalmente curvos. A mágica transformadora do comedimento está disponível para todos os médicos. Agora é sua vez!
Referências
- West JD. Manual versus mechanical endodontic glidepath. Dent Today. 2011 Jan;30(1):136, 138, 140.
- Harari YN. Sapiens; A Brief History of Humankind. Harper, 2017.
- West JD. The three F”s of predictable endodontics: Finding, following, and finishing. Dent Today. 2016: 35(3):90-96.
- West JD. The endodontic glidepath: Secret to rotary safety. Dent Today. 2010;29(9):86-93.
Dr. West recebeu seu DDS da Universidade de Washington, onde é professor afiliado. Ele é o fundador e diretor do Centro de Endodontia em Tacoma, Washington, e um instrutor clínico na Universidade de Boston, onde ganhou seu MSD e foi homenageado com o Distinguished Alumni Award. Dr. West e seus dois filhos, os drs. Jason e Jordan West, estão em prática endodôntica privada em Tacoma.
Divulgação: O Dr. West é co-inventor do ProTaper Gold, WaveOne Gold e Calamus Technologies.
Fonte: https://www.dentistrytoday.com/endodontics/10454-restraint-the-lost-art-of-endodontics