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Originalmente publicado no portal Dentistry Today

Intuitive Rotary Instrumentation

pelos Drs. Anne L. Koch e Allen Ali Nasseh

INTRODUÇÃO

As limas rotatórias de níquel titânio (NiTi) têm sido um componente chave da terapia endodôntica por quase 30 anos. Temos visto várias limas serem introduzidas, múltiplas técnicas rotatórias desenvolvidas e enormes esforços de marketing promulgados ao longo das décadas. Além de conceitos básicos como o design de limas e protocolos, vimos também a introdução de ciência avançada de materiais e metalurgia. Consequentemente, é um momento apropriado para avaliar alguns desses avanços. Entretanto, antes de discutirmos tratamentos mais específicos da metalurgia, uma revisão básica do design geral de limas rotatórias é necessária.

DESIGN NÃO CORTANTE

A grande maioria das limas rotatórias são usinadas, não torcidas. A maioria das limas rotatórias comerciais tem designs que criam um engajamento significativo contra as paredes dentinárias. No entanto, há uma série de limas que tentam reduzir este engajamento através de um engenhoso design não cortante. O design cego ou não cortante é muito importante porque influenciará a flexibilidade da lima e a resistência lateral. O movimento foi afastado das superfícies radiais espessas que se atritam contra as paredes do canal para um desenho de escareador (triangular) ou algo semelhante (forma anatômica) sem superfícies radiais. Isto resulta em maior eficiência de corte.1 Além disso, depois que várias patentes das limas rotatórias NiTi expiraram, houve um aumento significativo no número de sistemas rotativos usando vários desenhos não cortantes, tanto globalmente como nos Estados Unidos.

TRATAMENTO DE METAIS

O tratamento de metais tem sido historicamente subutilizado na fabricação de limas rotatórias NiTi. Um dos primeiros protocolos tratados com calor foi o processo de eletropolimento. O eletropolimento criará assim um corte muito eficiente, bem como reduzirá o potencial de propagação de fissuras (Figura 1). Além disso, os fabricantes de produtos odontológicos descobriram que o tratamento térmico do fio de NiTi gera inúmeros benefícios no desempenho de uma lima.2 As 2 mudanças mais significativas são uma maior flexibilidade e uma maior resistência à fadiga cíclica.2

Figura 1. (a) Mostrando uma lima eletropolida. Neste método, e em contraste com o polimento convencional, a superfície do instrumento é polida quimicamente em um processo que é o inverso da eletrodeposição. (b) Esta figura mostra uma imperfeição superficial na superfície de uma lima não eletropolida. Uma imperfeição superficial pode atuar como um núcleo potencial de propagação de trinca durante o movimento de torção e flexão.

Figura 2. A seção transversal EndoSequence vs a seção transversal Endosequence Scout (Brasseler EUA) mostra um design lanceado modificado em comparação com uma forma triangular. Os terrenos modificados visam equilibrar a eficiência enquanto empregam um mecanismo de centralização.

 

 

As várias técnicas misturadas utilizam as propriedades ideais de cada tipo de lima rotatória.

Figura 3. Um instrumento eletropolido mostrando uma superfície lisa.

Figura 4. Limas tratadas termicamente se desenrolam mais facilmente do que limas não tratadas termicamente.

Figura 5. O protocolo de instrumentação Blend usa uma combinação de limas não tratadas termicamente, tratadas e taper constat para instrumentar canais

QUALIDADE DA FABRICAÇÃO

Embora muitos clínicos possam não compreender completamente a capacidade de avaliar a qualidade de uma NiTi sem corte, ela é, no entanto, importante. A qualidade pode ser vista na flexibilidade de uma broca sem corte e na memória da forma. A qualidade da fabricação também pode ser vista se o cabo da lima se soltar durante o manuseio. Outro bom teste da qualidade de um instrumento é girar a lima e olhar diretamente para baixo na lima enquanto ela gira na peça manual. A lima está rodando em um verdadeiro padrão repetitivo, ou existem discrepâncias? Para alcançar precisão e previsibilidade em nossa endodontia, precisamos empregar instrumentos de qualidade. Em última análise, esta é uma decisão deixada ao clínico.

 

DESIGN NÃO CORTANTE DA EndoSequence

O projeto original da lima não cortante para EndoSequence foi considerado revolucionário quando introduzido e continua sendo uma inovação de muito sucesso. Ele foi projetado para que haja pontos de contato alternativos ao longo da haste do instrumento. Este projeto inovador mantém a lima centralizada no canal, e os pontos de contato alternados (Alteranting Contact Points – ACPs) também reduzem os requisitos de torque da lima. Isto porque os ACPs reduzem a resistência lateral da lima. Entretanto, EndoSequence (Brasseler USA) agora tem uma nova adição à sua linha (EndoSequence Scouts [Brasseler USA]), e estas limas empregam um desenho não cortante diferente (Figura 2).3

As EndoSequence Scouts empregam um projeto de lima rotatória “old school” dos anos 90 que realmente utiliza uma pequena superfície radial. Embora este design fosse aceitável como lima não tratada com calor, ele mostrou-se um design incrível quando se usa metal tratado com calor.

As limas da EndoSequence Scout vêm em apenas 6 tamanhos: 15, 17, 20, 25, 30, e 35. A limitação de tamanho é tal porque estes instrumentos agem como negociadores de canais, significando que eles estão criando um caminho de deslizamento para baixo, canais curvos e tortuosos. Como este tipo de atividade exige o máximo de centralização da lima, como resultado de sua pequena superfície radial, as limas Scout da EndoSequence, permanecem centradas nos canais mais exigentes. O comprimento reduzido da haste de corte nas Scouts (12 mm) é porque eles são indicados como instrumentos de prospecção (scouting) e não como limas rotatórias de haste completa.

 

TRATAMENTO DE METAL DA ENDOSEQUENCE

A lima EndoSequence é um instrumento que continua a empregar o eletropolimento. Entretanto, as novas limas da EndoSequence Scout, que têm um design não cortante diferente (a incorporação de uma superfície radial muito pequena), não são eletropolidas. Em vez disso, estas limas, que foram especificamente projetadas para fins de “scouting”, foram tratadas com calor (Figura 3).4

Como mencionado anteriormente, um dos avanços mais recentes na endodontia clínica foi a introdução das limas de NiTi tratadas termicamente. A temperatura específica a que as limas são expostas pode variar de fabricante para fabricante, mas existem algumas constantes. As limas rotatórias tratadas termicamente apresentam algumas características muito positivas, e uma rápida discussão sobre a mudança de fase induzida pela temperatura em NiTi tem sido feita.

À temperatura ambiente, o NiTi assume uma fase austenítica de suas moléculas. Entretanto, quando aquecidas, as moléculas mudam de ordem, e esta deformação é referida como uma transformação martensítica. Após sua mudança, o fio agora assume uma fase martensítica (ou passa a uma fase martensítica). Mas existem algumas diferenças muito significativas associadas a esta fase martensítica.

Não somente as limas tratadas termicamente (fase martensítica) são muito mais flexíveis que os instrumentos não tratados termicamente (fase austenítica), mas, mais importante, são também exponencialmente mais resistentes à fadiga cíclica. Isto é especialmente importante porque a fadiga cíclica excessiva é uma das principais causas da quebra de instrumentos. O acúmulo da fadiga cíclica é uma preocupação muito maior do que forças de torque excessivas, e é por isso que os desenvolvedores de instrumentos tentam encontrar formas previsíveis de reduzir a fadiga cíclica.5

Embora existam algumas características notáveis associadas às limas tratadas termicamente, elas também têm algumas limitações sérias. As limas tratadas termicamente têm suas bordas roladas rotineiramente durante a fabricação e, consequentemente, não são tão eficazes no corte e na modelagem quanto as limas não tratadas termicamente (austeníticas). Além disso, as limas tratadas termicamente distorcem facilmente e têm uma tendência péssima para alongar (Figura 4). Portanto, após utilizar uma lima rotatória #30/.04 tratada termicamente, anteriormente medida até um comprimento final de trabalho de 21 mm, ela pode agora ter se tornado uma lima #28.5/.04 com um comprimento de 22 mm. Como resultado da distorção, você não será capaz de alcançar uma verdadeira sincronicidade endodôntica caso queira usar um cone gutta-percha correspondente.

Embora a tendência à distorção seja lamentável, ela não torna as limas tratadas com calor menos importantes. Elas são espetaculares quando são empregadas como instrumentos de prospecção (Scouting) negociando seus canais tortuosos. Mas para que a forma final do canal corresponda a um cone mestre de guta-percha, o canal precisa ser “acabado” por um lima não tratada com calor (austenítica) que não distorça.

As limitações e benefícios listados acima dos instrumentos tratados termicamente inspiraram a Real World Endo a desenvolver uma “Técnica de Mistura” na qual se usa uma combinação de limas tratadas termicamente e não tratadas termicamente. O objetivo com a “Técnica de Mistura” é empregar as respectivas limas onde elas são mais indicadas para uso. As limas tratadas termicamente foram inicialmente difundidas como ajuda ao clínico a penetrar no orifício no topo do canal. Isto foi obviamente criado pelo pessoal de vendas e marketing porque ter dificuldade para entrar em um orifício do canal não é um problema de metalurgia; é um problema de acesso. Entretanto, onde as limas tratadas com calor exibem suas melhores características é exatamente no extremo oposto do canal: o terço apical, onde se encontram as curvaturas mais contenciosas. Assim, os instrumentos da Técnica de Blend são utilizados onde têm melhor e mais eficiente desempenho. Por exemplo, em canais retos, utilizar uma lima não tratada com calor (fase austenítica), que corta melhor, e em canais curvos, utilizar as limas rotatórias tratadas com calor (fase martensítica) para navegar melhor nas curvaturas e para criar um percurso de deslizamento. A preparação criada pela lima tratada termicamente é concluída com o uso de uma lima não tratada termicamente, o que “finaliza” a preparação.

Figura 6. Radiografia pré-operatória de um molar superior curvo solicitando tratamento de canal radicular.

Figura 7. Radiografia pós-operatória imediata do dente seguindo o protocolo de instrumentação misturada.

Figura 8. O acompanhamento de um ano do dente mostra cobertura final da cúspide e dente assintomático.

Figura 9. Uma lima de preparação correspondente 50/.04 é encaixada com o cone Endosequence BC
correspondente no dente com reparo cervical anterior.

Figura 10. A lima combinada e o cone de guta-percha correspondente de taper .06, criando uma forma de taper constante diferente e um cone correspondente. O taper 0.6 ajuda a agilizar a irrigação e facilita a obturação.

Ao criar esta técnica, rapidamente ficou evidente que as limas austeníticas devem ser utilizadas nos dois terços coronais superiores do canal, e as limas mais flexíveis tratadas termicamente (martensíticas) devem ser utilizadas no terço apical. Isto faz muito sentido e é completamente intuitivo. Entretanto, a combinação de limas austeníticas e martensíticas nos deixou com mais um desafio: o conefit!

A Real World Endo foi a criadora do conceito ” endontia baseada na precisão”, juntamente com a capacidade de criar “sincronicidade endodôntica “6. Sincronicidade endodôntica significa criar uma forma que pode ser previsivelmente igualada por pontos de papel verificados a laser, cones de guta-percha mestre e até mesmo hastes pré-fabricadas. Isto só pode ocorrer repetidamente se a forma final for um cone constante.6

Para modificar a forma criada por uma combinação de limas austeníticas e martensíticos, tudo o que temos que fazer é usar uma austenítica final para atuar como um “instrumento finalizador”, e isto misturará ambas as preparações para criar uma preparação final cônica constante. Isto foi o que fizemos durante anos quando hibridizamos os cónicos. Criar uma sincronicidade endodôntica; a obturação então se torna direta.

 

TÉCNICA RÍTMICA

Além do design não cortante, a forma mais significativa de minimizar o acúmulo de fadiga cíclica e sua taxa associada de quebra de lima é empregar a técnica apropriada, que para todas as limas EndoSequence é a técnica rítmica.

Esta técnica realmente funcionará bem para muitos sistemas de limas diferentes. A técnica rítmica é uma série de 3 engajamentos com uma lima rotatória dentro de um canal radicular, cada vez avançando mais para baixo do canal até que o engajamento mínimo seja encontrado: Um, para trás-2, para trás-3, para fora. O backstroke é de apenas 1 a 1,5 mm, pois foi desenvolvido para simplesmente desacoplar a lima da parede do canal. Idealmente, o operador faz 2 ciclos de 3 engajamentos com esta técnica e depois passa para os próximos instrumentos. Além disso, há uma série de princípios associados com a técnica de ritmo:

  1. Mantenha sempre a lima em movimento. Fazendo isso, você mantém o controle sobre a lima e o procedimento. Simultaneamente, ela dissipa o acúmulo de fadiga cíclica. Ao trabalhar com limas rotatórias, o pior possível é pegar uma lima em torno de uma curva e deixá-la ficar em um lugar enquanto roda. É fácil pensar que a lima acabará por se quebrar no canal fazendo isso. Isto não acontece, e na verdade levará à fadiga cíclica e, por fim, à ruptura da lima.
  2. Não fique no canal por mais de 2 a 2,5 segundos. Em nossos cursos do Mundo Real Endo, descobrimos que os dentistas têm a tendência de ficar muito tempo no canal com suas limas. Idealmente, você deveria ficar no canal por não mais do que 2 segundos, embora certos canais grandes possam estender isso. A razão para isto é que quando se trabalha com qualquer lima rotatória, uma vez que o espaço do chip fica cheio, a lima não está mais funcionando eficientemente. Em vez disso, tudo o que ela está fazendo agora é gerar fadiga cíclica como resultado de sua ineficiência. A única maneira de limpar o espaço do chip é remover o instrumento do canal e limpá-lo.
  3. Nunca force uma lima. Deixe a pasta fazer o trabalho simplesmente avançando-a para o próximo ponto de engajamento. Nunca se apoiar no instrumento ou forçá-lo de qualquer maneira na tentativa de levá-lo a um comprimento pré-concebido.7

 

TÉCNICA DE BLEND BÁSICO DA ENDOSEQUENCE

O primeiro instrumento utilizado ao fazer um canal radicular é uma lima manual de aço inoxidável #10. Ela localizará o orifício do canal e, em seguida, apenas alguns milímetros para baixo no espaço do canal, estabelecendo a patência coronal porque os canais calcificam de cima para baixo. Se um canal estiver aberto no terço coronal, ele deve ser um canal patenteado.

O próximo instrumento é aquele que abre o orifício #20/.08 (ou algo semelhante), e é levado para baixo no canal não mais do que a metade do caminho. Após a abertura da metade coronal do canal, use novamente uma lima manual de aço inoxidável #10 ou #15 em combinação com uma localizadora de ápice para determinar o comprimento final de trabalho.

Após a da abertura do orifício, a próxima lima rotatória é uma lima regular #30/.04 EndoSequence cônica (sem tratamento térmico). Utilize esta lima com uma técnica rítmica e simplesmente empregue 2 séries de 3 protocolos de trabalho com o instrumento. Essa lima está funcionando como um “instrumento de triagem”, o que significa que está atuando como uma ferramenta de aferição. Se a 30/.04 alcançar facilmente o comprimento final de trabalho, basta fazer uma preparação de ampliação apical, o que significa utilizar 1 ou 2 limas maiores. O tamanho da lima específica é a escolha do clínico. Mas a melhor parte da “Técnica de Blend” é quando a lima de triagem (lima #30/.04 de EndoSequence) atinge a extensão final de trabalho. Agora passe para uma técnica de coroa para baixo, e também para as limas tratadas com calor (EndoSequence Scouts), que, como observado, foram projetadas especificamente para trabalhar melhor em curvaturas (Figura 5).

Comece com o número 25 da Scout, e após 2 passagens com a técnica de ritmo, se você ainda estiver longedo final de trabalho, diminua para a número 20. Na maioria dos casos, incluindo os molares, o Escoteiro #20 levará você até o final do trabalho. Mas será que terminamos? Não, porque não temos sincronicidade endodôntica; tudo não combina devido à distorção associada aos instrumentos tratados com calor. A maneira ideal de restaurar a sincronicidade é simples. Basta levar a lima de triagem original (lima #30/.04 EndoSequence) até o comprimento total. Você ficará surpreso com a facilidade com que esta lima austenítica desce pelo canal, e agora você já combinou ambas as preparações austeníticas e martensíticas em uma forma final cônica constante (Figuras 6 a 8).

 

TÉCNICA DE BLEND AVANÇADA ENDOSEQUENCE

A Técnica de Blend Avançada foi projetada para a prática de endodontistas, já que este grupo geralmente trata os casos mais difíceis (pense em canais muito estreitos e curvos). A fim de modificar a Técnica de Blend original para nossos colegas endodontistas, fizemos algumas mudanças simples.

A abertura da metade coronal do canal, assim como o estabelecimento do comprimento final de trabalho, é a mesma. No entanto, o protocolo é diferente no uso da lima de triagem. Com a técnica básica, uma lima da EndoSequence #30/.04 regular (não tratada com calor) é usada como instrumento de triagem. Entretanto, com a técnica avançada, devido aos casos mais difíceis de serem tratados, uma lima #25/.04 EndoSequence (não tratada com calor) é substituída como o instrumento de triagem. Subseqüentemente, se a #25/.04 ficar aquém da duração de trabalho, você pode simplesmente passar para as limas Scout com tratamento térmico, começando com um tamanho 20. Trabalho que com 2 séries de 3 aplicações (técnica rítmica), e se continuar sendo insuficiente, proceda para trabalhar a Scout #17 de forma descendente. Se o canal for tão difícil que a nº 17 não termine o trabalho, continue o trabalho com a Scout nº 15, o que o levará a terminar o trabalho. Após a aplicação das limas Scout, a preparação é finalizada (terminada) usando a lima de triagem original #25/.04. De fato, se desejado, pode-se aumentar esse tamanho para uma #30/.04. Com qualquer um dos tamanhos, o cone mestre agora caberá de maneira precisa (Figura 9).

 

ENDOSEQUENCE .06 TÉCNICA DE BLEND CÔNICO

Uma terceira técnica de Blend, e que está ganhando popularidade, é o uso de .06 tapers (irrigadores)! A Real World Endo introduziu a EndoSequence .06 em 2003, com a diferença de que eles pararam a gama de tamanhos em 50. De fato, durante as apresentações, foi recomendado não usar os cónicos .06 em qualquer tamanho maior do que 40. Entretanto, como adquirimos maior conhecimento em nosso entendimento da instrumentação de lima rotatória, percebemos que existe de fato um lugar para as cónicas .06 e as inúmeras vantagens associadas a tal técnica. As vantagens são:

  1. Você ainda pode fazer preparativos conservadores com Tapers .06. A chave é usar nada maior do que um cone #30/.06. De fato, as cónicas .06 que são recomendadas com a nova técnica Blend correspondem às embalagens “pequenas” associadas com a técnica original EndoSequence. Os tamanhos são 15, 20, 25, e 30/.06 cone.
  2. O uso de Tapers .06 facilita o uso de técnicas de guta-percha aquecida para um desempenho previsível. Se for usada uma técnica de condensação vertical quente ou uma abordagem com base em um suporte, ambas são muito mais fáceis de executar com uma preparação de cone .06.
  3. Melhoria da capacidade de irrigação. Estudos demonstraram que uma preparação de cone #30/.04 é mais do que adequada para lidar com todas as nossas demandas de irrigação. Entretanto, com o reconhecimento de técnicas aprimoradas de irrigação ativadas pelo uso de ultra-som, é muito mais fácil gerar um fluxo acústico eficaz e limpeza 3D ( tramas, aletas, anastomoses de canal) com uma preparação .06 de cone.
  4. Benefícios primários. Mesmo para aqueles dentistas que empregam uma abordagem de obturação baseada em selador (EndoSequence BC Sealer [Brasseler USA]), o benefício primário é consideravelmente mais fácil com uma preparação cónica de 0,06 (Figura 10).8

 

EM RESUMO

As várias técnicas de mistura utilizam as propriedades ideais de cada tipo de lima rotatória. A chave é terminar com uma lima não tratada com calor, garantindo assim que a sincronicidade seja estabelecida e que o cone mestre se ajuste adequadamente. Esta técnica tornou-se muito popular entre os endodontistas porque eles percebem que ela é totalmente intuitiva. Ela também economizará tempo durante o procedimento total e será conservadora no terço coronal da raiz.

References

  1. Koch KA, Brave DG. Real world endo: Design features of rotary files and how they affect clinical performance. Oral Health. February 2002:39-49.
  2. Anderson ME, Price JW, Parashos P. Fracture resistance of electropolished rotary nickel-titanium endodontic instruments.J Endod. 2007;33(10):1212–6. doi:10.1016/j.joen.2007.07.007
  3. Koch KA, Brave DG. The EndoSequence file: A guide to clinical use. Compend Contin Educ Dent. 2004;25(10A):811–3.
  4. Schäfer E, Oitzinger M. Cutting efficiency of five different types of rotary nickel-titanium instruments. J Endod. 2008;34(2):198-200. doi:10.1016/j.joen.2007.10.009.
  5. Zupanc J, Vahdat-Pajouh N, Schäfer E. New thermomechanically treated NiTi alloys – a review. Int Endod J. 2018;51(10):1088-1103. doi:10.1111/iej.12924
  6. Koch KA, Brave DG. EndoSequence: Melding endodontics with restorative dentistry, part 3. Dent Today. March 2009:88-95. https://www.dentistrytoday.com/endodontics/1005–sp-319519306.
  7. Koch KA, Brave DG. Real world endo sequence file. Dent Clin North Am. 2004;48(1):159–82. doi:10.1016/j.cden.2003.11.004
  8. Koch KA, Brave DG. The 0.06 tapered preparation “secret technique” of endodontists. Dent Today. September 2002:68-74.

A Dra. Koch recebeu seu diploma de DMD e certificado em endodontia da Faculdade de Medicina Dentária da Universidade da Pensilvânia (Penn Dental). Ela também é fundadora e ex-diretora do Programa de Pós-Doutorado em Endodontia e Microcirurgia da Escola de Medicina Odontológica de Harvard. Após sua carreira clínica e acadêmica, ela formou sua própria empresa de desenvolvimento e tecnologia de sucesso, a Real World Endo, da qual ela foi CEO e Presidente. A Dra. Koch é detentora de múltiplas patentes, mantém um cargo docente no Departamento de Endodontia da Penn Dental, e atua como Senior Fellow na Penn Medicine. Ela também é membro do Conselho de Supervisores da Penn Dental e mantém um cargo docente adjunto na Escola de Medicina Dentária de Harvard. Ela pode ser contatada em annelaurenkoch@gmail.com.

O Dr. Nasseh recebeu seu mestrado e certificado em endodontia pela Escola de Medicina Dentária de Harvard em 1997. Ele recebeu seu diploma DDS em 1994 pela Escola de Odontologia da Northwestern University. Ele mantém uma clínica endodôntica privada em Boston (msendo.com) e ocupa uma vaga no programa de pós-doutorado de endodontia de Harvard. O Dr. Nasseh tem dado inúmeras palestras sobre temas tão diversos como diagnóstico, anestesia e sedação, e microcirurgia. Ele é o editor endodôntico de várias revistas e periódicos odontológicos e está no conselho consultivo clínico do Michigan-Pittsburgh-Wyss Center for Regenerative Medicine. Ele é o CEO e presidente da Real World Endo (realworldendo.com). Ele pode ser contatado em anasseh@hsdm.harvard.edu.

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