O que são regeneração endodôntica e crioterapia da polpa vital?

Originalmente publicado no portal Dentistry Today
Reassessing Current Endodontic Treatment
pelos Drs. James Bahcall, Qian Xie, Mark Baker, e Steve Weeks

INTRODUÇÃO

No mundo dos negócios norte-americano, existe o termo “tarefa a ser cumprida” (“job to be done”).[1] Esse conceito se refere a como um consumidor adquire um produto ou serviço. Uma “tarefa” é um problema que uma pessoa está tentando resolver. Na realidade, um consumidor não compra realmente um produto ou serviço, mas sim o “aluga” para realizar uma “tarefa”. Quando se trata de atendimento odontológico, especificamente tratamento endodôntico, um dentista precisa “contratar” produtos (instrumentos) e técnicas (serviços) específicos que o capacitem a tratar adequadamente seu paciente (ou seja, a “tarefa a ser cumprida”). Por outro lado, um paciente normalmente vai ao consultório ou clínica de um dentista com sua própria “tarefa a ser cumprida” que é: “me ajude a eliminar essa dor de dente que está doendo tanto que me manteve acordado nas últimas noites.” O paciente então “contrata” um dentista para fornecer um tratamento (serviço) que elimine sua dor de dente.

O arsenal clínico atual e as técnicas usadas em tratamentos endodônticos que nós “contratamos” para preparar os sistemas de canal radicular melhoraram significativamente os resultados dos nossos pacientes (a “tarefa a ser cumprida”).[2] Vimos limas endodônticas mudarem de forma, taper, e tipo de metal (ou seja, de aço inox para NiTi), [3] junto com uma de suas mudanças mais significativas: a evolução de instrumentação manual para rotatória. Além disso, temos um melhor entendimento de que o preparo do canal endodôntico envolve um processo quimomecânico. A parte mecânica é o uso de limas e a parte quimio do processo é o uso de medicamentos como ácido etilenodiaminotetracético (EDTA), clorexidina e hidróxido de cálcio (Ca[OH]2) em conjunto com hipoclorito de sódio (NaOCl). [4-6] Avanços na visualização por meio de lupas, microscópios e / ou endoscópios proporcionaram ao clínico um melhor ponto de vista visual para a preparação do canal.[7,8] Outros avanços em localizadores apicais, radiografia e TCFC também permitiram aos clínicos compreender melhor as morfologias dos canais radiculares que estão tratando.[9,10] No entanto, mesmo com todos os avanços atuais no preparo endodôntico do canal, nós ainda não abordamos consistentemente o tratamento da polpa vital, as variações de morfologia do canal, os debris residuais do canal, a manutenção do comprimento de trabalho correto, e a redução de erros de procedimento durante a obturação do canal. Parte desse problema se deve ao fato de que, no tratamento endodôntico, o dentista não vê diretamente toda a complexidade da anatomia radicular que está tratando. Em vez disso, ela ou ele precisa contar com radiografias 2-D que representam o canal biológico 3-D. No entanto, mesmo com o advento do uso de TCFC (CBCT) em endodontia, que fornece uma imagem mais 3-D do canal [9] a morfologia do canal que ela revela ainda oferece um desafio para que o clínico possa preparar adequadamente de maneira quimomecânica um sistema de canal radicular.

Enquanto dentistas, somos continuamente inundados com novos sistemas rotatórias de limas NiTi. Os fabricantes de limas endodônticas estão sempre tentando atender à nossa necessidade clínica de tornar o preparo do canal o mais simples e eficaz possível usando o menor número de limas. Infelizmente, todos essas novas limas têm uma falha: a incapacidade de preparar canais anatomicamente. Portanto, clinicamente, as limas por si só ainda não abordam o problema básico de debridar adequadamente um sistema de canal radicular.[11] A razão para isso é que as limas rotatórias de NiTi permanecem centralizadas em um canal durante a rotação e, portanto, não entram em contato com as paredes dentinárias que possuem várias invaginações ou irregularidades.[12,13] O motivo pelo qual os dentistas precisam se preocupar com os debris residuais deixados em um canal após o preparo é que esses debris orgânicos e inorgânicos foram associados ao insucesso do tratamento endodôntico. Em um estudo de Lin et al, [14] verificou-se que o principal fator associado ao insucesso endodôntico é a persistência de uma infecção bacteriana no espaço do canal ou região perirradicular.

Além de todos os desafios morfológicos físicos que enfrentamos na preparação adequada de um canal, também existem desafios quantitativos. Não é incomum que um dentista tenha dificuldades durante o tratamento endodôntico no sentido de determinar e manter o comprimento de trabalho adequado ao longo do preparo do canal e no sentido de determinar o tamanho apical correto para alargar um canal. Isso tudo é concluído sem transportar, abrir ou perfurar o canal.[15]

Surge então a questão: como podemos preparar um canal radicular abordando a morfologia natural de um canal e os debris residuais do canal, eliminando alguns dos desafios quantitativos de instrumentação, e reduzindo erros de procedimento com obturação (transbordamento) enquanto obtemos melhores resultados nos tratamentos?

Para começar esse processo da busca por uma solução dos nossos desafios atuais de preparo e obturação de canal radicular, precisamos primeiro pensar mais como um médico do que como um dentista! Isso pode parecer fora da caixa, mas na realidade, não é. Se um médico realizasse um tratamento de canal, ele ou ela não se prenderia tanto a todas as avaliações quantitativas pelas quais nós, como dentistas, ficamos obcecados. Os médicos olhariam para isso de forma mais qualitativa, da mesma maneira como realizam muitas das cirurgias comuns (cirurgia ortopédica, cirurgia geral, cirurgia plástica, etc.). Ao realizar o tratamento endodôntico, um médico removeria o tecido pulpar inflamado ou infectado, preservando o máximo possível da morfologia natural do canal. Ele ou ela não se preocuparia tanto com os tapers do diâmetro do canal, medições de 0,5 mm, etc. Por fim, ele ou ela também pensaria em realizar o tratamento endodôntico com uma abordagem mais biológica.

ENDODONTIA BIOATIVA

Como dentistas pensando agora como “médicos orais”, entendemos melhor que a direção futura da endodontia é a endodontia bioativa. Por definição, bioativo significa ter um efeito biológico. O tratamento endodôntico bioativo pode ser obtido tanto por meio de crioterapia da polpa vital quanto por meio de regeneração endodôntica. A crioterapia da polpa vital integra o uso de gelo estéril (crioterapia) em conjunto com EDTA, biocerâmicos (BCs) e materiais restauradores no tecido pulpar que foi exposto ou indiretamente exposto devido a uma lesão de cárie (Figura 1). A regeneração endodôntica demonstrou oferecer uma abordagem mais biológica ao tratamento endodôntico convencional do que a metodologia clínica atual. Este procedimento pode ser feito tanto em polpas vitais quanto em polpas necrosadas de dentes permanentes imaturos e maduros. A regeneração endodôntica usa sangue perirradicular para preencher um canal preparado e, assim, elimina o uso de técnicas de condensação vertical a quente e lateral a frio, juntamente com materiais para a obturação do canal à base de transportadores (Figura 2). Os tecidos gerados nos canais após um procedimento endodôntico regenerativo demonstraram ser tecidos semelhantes a cimento, osso e ligamento periodontal com vasos sanguíneos e nervos. Embora esses tecidos não sejam tecido pulpar verdadeiro, eles são o próprio tecido vital do hospedeiro, em oposição a materiais de obturação estranhos (guta-percha e selador) .[16]

CRIOTERAPIA DA POLPA VITAL

Houve uma mudança de paradigma na terapia da polpa vital nos últimos 3 a 5 anos. Antes disso, o tratamento da polpa vital costumava ser visto como um procedimento pulpar temporário, em vez de permanente.[17] Ao avaliar a técnica “old school” para terapia da polpa vital, ela era feita usando NaOCl, Ca(OH)2, e um material de preenchimento temporário. O uso desses materiais é o motivo pelo qual o prognóstico a longo prazo após a terapia pulpar vital era ruim.[16] Além disso, não tínhamos um bom entendimento da resposta histológica do tecido pulpar à cáries até que Ricucci e cols.[18] relataram na literatura como o pré-tratamento pulpar diagnóstico se correlacionava à histologia pulpar clínica.

A crioterapia da polpa vital é uma nova técnica que usa gelo estéril, EDTA, biocerâmicos e uma restauração permanente (compósito ou amálgama).[19,20] A crioterapia da polpa vital é feita em dentes que requerem um capeamento pulpar ou uma pulpectomia parcial que podem então ser restaurados com um amálgama ou um compósito. A crioterapia pulpar vital é contra-indicada quando um dente tem um diagnóstico perirradicular pré-tratamento de periodontite apical assintomática ou abscessos apicais crônicos / agudos ou quando o diagnóstico pulpar pré-tratamento é necrótico.[19] É importante notar que, se ao acessar clinicamente um dente “vital”, multirradicular, um clínico observar que a polpa está parcialmente necrosada, isso também é uma contra-indicação para o tratamento de crioterapia da polpa vital. A crioterapia da polpa vital é realizada sob anestesia local e com um lençol de borracha. Se a polpa estiver exposta ou indiretamente exposta como resultado da remoção de todas as cáries, conforme demonstrado clinicamente pelo “rubor” visual da polpa através de uma fina camada de dentina, então a terapia da polpa vital é indicada. O gelo de água estéril raspado (0°C) é então colocado sobre uma exposição pulpar direta ou indireta (Figura 3) por aproximadamente 1 minuto. Nenhum NaOCl deve ser aplicado a uma exposição pulpar direta ao realizar um procedimento de crioterapia pulpar vital. O motivo pra isso é que o NaOCl irá matar as células-tronco da polpa dentária. A solução de EDTA deve ser usada em seu lugar. Foi demonstrado que o EDTA estimula as células-tronco da polpa dentária.[21] Após a sucção do gelo estéril derretido, o EDTA 17% deve ser irrigado sobre a exposição pulpar direta ou indireta. Não é recomendado o uso de um pellet de algodão embebido em EDTA porque as fibras do algodão podem permanecer após o uso e ser uma fonte de inflamação do tecido pulpar. Após a irrigação com EDTA, a polpa exposta direta ou indiretamente é então coberta com um material biocerâmico (Figura 4).

Após completar um capeamento pulpar biocerâmico ou uma pulpectomia parcial, um material de ionômero de vidro fotopolimerizável ou material de ionômero de vidro não fotopolimerizável deve ser colocado diretamente sobre o capeamento pulpar biocerâmico ou sobre a pulpectomia parcial.[22] Em seguida, uma restauração permanente (compósito ou amálgama) é colocada (Figura 5).

Se o dente não puder ser restaurado permanentemente com um compósito ou amálgama, a crioterapia de polpa vital é contra-indicada e o dente deve ser tratado com uma pulpectomia total (regeneração endodôntica).

REGENERAÇÃO ENDODÔNTICA

A Regeneração endodôntica é definida como procedimentos de base biológica destinados a substituir fisiologicamente estruturas dentais danificadas, incluindo dentina e estruturas radiculares, bem como o complexo dentina polpa. [23] Esse procedimento é feito quando uma pulpectomia total é indicada. Deve-se observar que na literatura endodôntica, “regeneração”, “revascularização” e “revitalização endodôntica” são usadas de forma sinônima e intercambiável. [24] Relatórios na literatura também demonstraram o uso de procedimentos endodônticos regenerativos em dentes permanentes imaturos com polpas necrosadas, mas também em dentes permanentes maduros com polpas necrosadas, dentes com periodontite apical persistente após tratamento endodôntico convencional, dentes traumatizados com reabsorção inflamatória externa, dentes com fraturas horizontais e dentes avulsionados.[25-27] A regeneração endodôntica também tem sido feita em dentes vitais maduros permanentes (ou seja, diagnósticos pulpares de pré-tratamento de pulpite irreversível sintomática) .[28]

Em relação ao preparo do canal na regeneração endodôntica, é importante abordar os debris residuais do canal.[14] Uma vez que se entende que as limas rotatórias de NiTi ficam centradas em um canal, o campo da endodontia tem relatado na literatura o uso de várias técnicas e dispositivos de irrigação ( ultra-som, pressão negativa, seringa e fluxo fotoacústico induzido por fótons [PIPS]) para auxiliar na preparação quimiomecânica do canal.[29] Recentemente, a literatura relatou o uso do sistema multissônico GentleWave (Sonendo) (Figura 6) .[29-31]] Esses estudos descobriram que os canais eram significativamente mais limpos com o uso do sistema GentleWave em comparação com os vários dispositivos de irrigação mencionados acima. [29-31]

Existem algumas diretrizes adicionais de preparação do canal que precisam ser seguidas ao fazer a regeneração endodôntica. Primeiro, os dois terços coronais do canal não precisam ser excessivamente aumentados. A razão para isso é que o dentista não precisa se preocupar com esta porção do canal ser grande o suficiente para permitir que os instrumentos de obturação tenham acesso ao terço apical do canal. Os dois terços coronais do alargamento conservador do canal também ajudam a não enfraquecer o dente e, assim, evitar fraturas radiculares.[32]

Em segundo lugar, o tamanho final do canal do forame apical precisa ter um tamanho mínimo de MAF (master apical file) de 0,32 mm para permitir que as células sanguíneas do tecido periapical migrem para o espaço do canal.[16]

Em terceiro lugar, durante o estágio de preparação do canal com lima, o canal deve ser irrigado com NaOCl 1,5% (uma concentração mais baixa é usada para reduzir a morte de células-tronco) [16] e um gel de EDTA deve ser colocado em cada lima antes da colocação no canal. [33]

Por último, em dentes com diagnóstico pré-tratamento de necrose pulpar, é recomendado tratar esses dentes em 2 consultas. Nestes casos, após a preparação do canal estar completa, ele é irrigado com EDTA 17%, seco, e temporizado com a colocação de Ca(OH)2 no canal para servir como medicamento antimicrobiano entre os tratamentos.[16] O acesso ao canal é temporizado com um pellet de algodão esterilizado ou esponja e um material temporário. O paciente é então solicitado a retornar em 1 a 4 semanas para a consulta final de tratamento.[16]

Na segunda consulta para um dente necrosado, após o medicamento Ca(OH)2 ter sido removido do(s) canal(is), ou na primeira consulta para um dente vital, os canais precisam ser enxaguados com irrigação por EDTA 17% após preparação do canal. O sangramento é então induzido com uma lima manual 1 a 2 mm além do forame apical. O sangramento deve ser interrompido em um nível no canal (junção cimento-esmalte) para permitir 3 a 4 mm de material restaurador. A indução de sangramento periapical no espaço do canal é necessária em procedimentos endodônticos regenerativos. Este sangramento induzido traz scaffolding, células-tronco e fatores de crescimento bioativos derivados do sangue. Esses fatores de crescimento são somados aos fatores de crescimento incorporados na matriz dentinária que são liberados quando o EDTA 17% é irrigado no canal. [21,34] A tríade de células-tronco, matrizes (scaffolding), e fatores de crescimento é o que permite que a regeneração do tecido ocorra.[35]

Uma matriz de colágeno reabsorvível é colocada sobre o coágulo sanguíneo. Um material biocerâmico é então colocado diretamente sobre a matriz de colágeno e um ionômero de vidro é colocado sobre o material biocerâmico. Um compósito final ou restauração de amálgama é então colocado sobre o ionômero de vidro e uma radiografia final é feita. O paciente deve então ser colocado em um recall de 3 em 3 meses por até 3 anos, conforme o processo de cura ditar (Figura 7) .[28] O objetivo principal do tratamento endodôntico bioativo é a eliminação dos sintomas, o objetivo secundário é a cura radiográfica e o objetivo terciário é uma resposta positiva ao teste de sensibilidade (Testes térmico e elétricos). [28] É importante notar que, com essa mudança de paradigma no tratamento endodôntico convencional, a aparência radiográfica de um procedimento de canal radicular completo parecerá significativamente diferente quando comparado com o do tratamento endodôntico convencional atual.[36]

EM SUMA

Ao reavaliar nosso tratamento endodôntico atual, a direção futura da endodontia é a endodontia bioativa. Este tratamento é obtido através da crioterapia pulpar vital ou da regeneração endodôntica. A crioterapia da polpa vital é um novo procedimento que usa gelo estéril para reduzir a inflamação pulpar, em conjunto com EDTA e um material BC. A regeneração endodôntica oferece uma abordagem mais biológica ao tratamento endodôntico convencional do que a metodologia clínica atual. Essa técnica de tratamento envolve o preparo do canal, seguido pela indução de sangramento, da região periapical para o interior do canal. Este procedimento elimina o uso de técnicas de condensação vertical a quente e lateral a frio, e materiais de obturação para o canal à base de transportadores. Os tecidos gerados nos canais após um procedimento endodôntico regenerativo são tecidos semelhantes a cimento, osso e ligamento periodontal com vasos sanguíneos e nervos. Novamente, é importante reafirmar que, embora esses tecidos não sejam verdadeiros tecidos pulpares, eles são o próprio tecido vital do paciente, em oposição ao uso de materiais de obturação estranhos (guta-percha e selador).

Agradecimentos:

Os autores gostariam de agradecer aos drs. Yagnik Patel e Nisreen Jaweesh, residentes de endodontia do segundo ano da Universidade de Illinois na Faculdade de Odontologia de Chicago, e a Dra. Gail Tischke, em prática privada limitada à endodontia em Naperville, Illinois, pelo tratamento clínico e documentação da crioterapia de polpa vital e procedimentos endodônticos regenerativos documentados neste artigo.

Referências

Christensen CM, Hall T, Dillon K, et al. Competing Against Luck: The Story of Innovation and Customer Service. New York, NY: HarperCollins; 2016.
Leong DJ, Yap AU. Quality of life of patients with endodontically treated teeth: a systematic review. Aust Endod J. 2019 Aug 20. [Epub ahead of print]
Walia HM, Brantley WA, Gerstein H. An initial investigation of the bending and torsional properties of Nitinol root canal files. J Endod. 1988;14:346-351.
Neelakantan P, Herrera DR, Pecorari VG, et al. Endotoxin levels after chemomechanical preparation of root canals with sodium hypochlorite or chlorhexidine: a systematic review of clinical trials and meta-analysis. Int Endod J. 2019;52:19-27.
Siqueira JF Jr, Lopes HP. Mechanisms of antimicrobial activity of calcium hydroxide: a critical review. Int Endod J. 1999;32:361-369.
Bystrom A, Sundqvist G. The antibacterial action of sodium hypochlorite and EDTA in 60 cases of endodontic therapy. Int Endod J. 1985;18:35-40.
Bahcall J, Barss J. Orascopic visualization technique for conventional and surgical endodontics. Int Endod J. 2003;36:441-447.
Saunders WP, Saunders EM. Conventional endodontics and the operating microscope. Dent Clin North Am. 1997;41:415-428.
Scarfe WC, Levin MD, Gane D, et al. Use of cone beam computed tomography in endodontics. Int J Dent. 2009;2009:634567.
Chandler N. Electronic apex locators may be better at determining endodontic working length than radiographs and could reduce patient radiation exposure. J Evid Based Dent Pract. 2015;15:28-29.
Bahcall JK, Barss JT. Understanding and evaluating the endodontic file. Gen Dent. 2000;48:690-692.
Gundappa M, Bansal R, Khoriya S, et al. Root canal centering ability of rotary cutting nickel titanium instruments: a meta-analysis. J Conserv Dent. 2014;17:504-509.
McRay B, Cox TC, Cohenca N, et al. A micro-computed tomography-based comparison of the canal transportation and centering ability of ProTaper Universal rotary and WaveOne reciprocating files. Quintessence Int. 2014;45:101-108.
Lin LM, Skribner JE, Gaengler P. Factors associated with endodontic treatment failures. J Endod. 1992;18:625-627.
Weine FS. Endodontic Therapy. 6th ed. St. Louis, MO: Mosby; 2004.
Saoud TM, Ricucci D, Lin LM, et al. Regeneration and repair in endodontics—a special issue of the regenerative endodontics—a new era in clinical endodontics. Dent J (Basel). 2016;4(1). pii: E3.
Frank AL, Abou-Rass M, Glick DH. Changing trends in endodontics. J Am Dent Assoc. 1978;96:202-210.
Ricucci D, Loghin S, Siqueira JF Jr. Correlation between clinical and histologic pulp diagnoses. J Endod. 2014;40:1932-1939.
Bahcall J, Johnson B, Xie Q, et al. Introduction to vital pulp cryotherapy. Endodontic Practice US. 2019;11:12-14.
Bahcall J, Xie Q, Baker M, et al. New approaches in endodontics: cryotherapy for vital pulp treatment. Decisions in Dentistry. 2019;5:14-18.
Galler KM, Buchalla W, Hiller KA, et al. Influence of root canal disinfectants on growth factor release from dentin. J Endod. 2015;41:363-368.
Wang Z. Bioceramic materials in endodontics. Endod Topics. 2015;32:3-30.
Murray PE, Garcia-Godoy F, Hargreaves KM. Regenerative endodontics: a review of current status and a call for action. J Endod. 2007;33:377-390.
Kim SG, Malek M, Sigurdsson A, et al. Regenerative endodontics: a comprehensive review. Int Endod J. 2018;51:1367-1388.
Saoud TM, Martin G, Chen YH, et al. Treatment of mature permanent teeth with necrotic pulps and apical periodontitis using regenerative endodontic procedures: a case series. J Endod. 2016;42:57-65.
Saoud TM, Huang GT, Gibbs JL, et al. Management of teeth with persistent apical periodontitis after root canal treatment using regenerative endodontic therapy. J Endod. 2015;41:1743-1748.
Santiago CN, Pinto SS, Sassone LM, et al. Revascularization technique for the treatment of external inflammatory root resorption: a report of 3 cases. J Endod. 2015;41:1560-1564.
Bahcall J, Xie Q, Baker M, et al. Bioactive endodontics for mature permanent teeth. Inside Dentistry. 2019;15:43-46.
Sigurdsson A, Garland RW, Le KT, et al. 12-month healing rates after endodontic therapy using the novel GentleWave System: a prospective multicenter clinical study. J Endod. 2016;42:1040-1048.
Sigurdsson A, Le KT, Woo SM, et al. Six-month healing success rates after endodontic treatment using the novel GentleWave System: the pure prospective multi-center clinical study. J Clin Exp Dent. 2016;8:e290-e298.
Molina B, Glickman G, Vandrangi P, et al. Evaluation of root canal debridement of human molars using the GentleWave System. J Endod. 2015;41:1701-1705.
Khoshbin E, Donyavi Z, Abbasi Atibeh E, et al. The effect of canal preparation with four different rotary systems on formation of dentinal cracks: an in vitro evaluation. Iran Endod J. 2018;13:163-168.
Bahcall J, Johnson B. Clinical guide to treating endodontic emergencies. Inside Dentistry. 2016;12:46-52.
Althumairy RI, Teixeira FB, Diogenes A. Effect of dentin conditioning with intracanal medicaments on survival of stem cells of apical papilla. J Endod. 2014;40:521-525.
Langer R, Vacanti JP. Tissue engineering. Science. 1993;260:920-926.
Bahcall J, Xie Q, Baker M, et al. The changing look of clinical endodontics. Inside Dentistry. 2019;15:46-50.